Информационное письмо

Почему "Врачи без границ" (MSF) прекращают свою деятельность в программе по контролю над туберкулезом в Кемеровской области

Степень участия MSF

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Кемеровской области

Целевое население:

Общие результаты, тенденции развития эпидемии и основные направления деятельности MSF

Десять тысяч пролеченных больных ТБ

Тенденции развития эпидемии

Основные направления оказания помощи со стороны MSF

Бремя МЛУ ТБ - бомба замедленного действия

Причины роста лекарственной устойчивости

Экономические последствия

Почему MSF прекращает свою деятельность в Кемеровской области

Степень участия MSF

В июне 2003 г. "Врачи без границ" (MSF) отметили седьмую годовщину совместной деятельности по контролю над туберкулезом в Кемеровской области. За период работы с июня 1996 г. по июнь 2003 г. более 10.000 больных туберкулезом было принято на лечение, проводимое согласно стратегии,рекомендованной ВОЗ, которая носит название DOTS.

Программа началась в лечебно-исправительном учреждении (ЛИУ) №33 и с течением времени распространилась на всю пенитенциарную систему Кемеровской области. Она действует в шести, так называемых, центрах DOTS, где проходят лечение больные туберкулезом: ЛИУ-33, ЛИУ-16, ИК-35 (единственная женская колония), СИЗО №1, №2 и №3. Программа также включает сеть лабораторий и комнат по забору мокроты, открытых во всех периферийных колониях (всего 21), что позволяет улучшить выявление новых заразных случаев туберкулеза.

В 2002 году MSF начали свою деятельность в гражданском секторе Кемеровской области, где был открыт Демонстрационный Пилотный Проект в одном из районов города Кемерово, с целью внедрения стратегии,рекомендованной ВОЗ и демонстрации полученного опыта, а также последующего его распространения при поддержке властей на территории всей области.

С начала программы в 1996 г. инвестиции MSF составили более 3 млн. долларов США прямых затрат в деятельность по контролю над ТБ в Кемеровской области (поставки лекарственных препаратов, продуктов питания, медицинских и лабораторных материалов и оборудования, а также проведение ремонтных работ в медицинских учреждениях и лабораториях).

Перед принятием решения о прекращении деятельности, MSF планировали инвестировать еще более 1,5 млн. долларов в мероприятия по контролю над ТБ в Кемеровской области.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Кемеровской области

Тюрьмы являются благоприятной средой для распространения ТБ. Неудовлетворительные условия содержания и перенаселенность в тюрьмах - ключевые элементы, порождающие заболевание и способствующие распространению эпидемии ТБ. В 1995 г. руководители уголовно-исполнительной системы (УИС) Кемеровской области, ввиду катастрофической ситуацией по ТБ, обратились к MSF с просьбой о помощи в борьбе с ТБ. MSF откликнулись на эту просьбу и в 1996 г. начали оказывать гуманитарную помощь.

С тех пор, уровень заболеваемости ТБ в УИС Кемеровской области снизился с 2.150 на 100 тыс. заключенных в 1996 г. до менее чем 800 на 100 тыс. в 2002 г. В тот же самый период времени, уровень заболеваемости ТБ в гражданском здравоохранении возрос с 63 на 100 тыс. до 110 на 100 тыс. населения (на 2001 г.).

Одним из основных факторов, ведущих к расширению эпидемии в гражданском секторе является постоянное распространение ТБ заразными больными, вышедшими из мест лишения свободы до завершения лечения или же инфицированными ТБ в тюрьмах и развившими болезнь после освобождению, тем самым усугубляя эпидемическую ситуацию. Этот процесс происходит в обоих направлениях, так если в 1998 г. в СИЗО (при поступлении в УИС) было выявлено 5% подследственных с диагнозом ТБ, то в 2002 г. данный показатель возрос до 8%, что свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановкив гражданском обществе Кемеровской области.

C другой стороны, постоянно растет уровень лекарственной устойчивости и особенно множественной лекарственной устойчивости (МЛУ ТБ). Это происходит вследствие развития устойчивости к противотуберкулезным препаратам у больных с изначально чувствительной формой ТБ, а также из-за интенсивной передачи устойчивых штаммов в обществе, что препятствует достижению высокого уровня излечения, необходимого для остановки прерывания цепи передачи ТБ. Таким образом контроль над эпидемией ТБ посредством использования только препаратов 1го ряда становится невозможным. Низкие показатели излечения означают, что резервуар ТБ инфекции в Кемеровской области постоянно расширяется. Ограниченный доступ к качественным препаратам 2го ряда в совокупности с недостаточной приверженностью Министерства Здравоохранения РФ стратегии контроля над ТБ, признанной на международном уровне, отодвинули начало программы DOTS-Plus, которая к тому времени уже получила одобрение Комитета Зеленого Света (КЗС).

Целевое население

Программа помощи MSF нацелена на спецконтингент УИС Кемеровской области - примерно 30.000 заключенных в 24 колониях и трех следственных изоляторах (СИЗО). Сотрудники MSF работали на 3х операционных базах в г. Мариинск, г. Новокузнецк и г. Кемерово. Подследственные, содержащиеся в СИЗО области (примерно 6.500 человек) были включены в программу в 2000 г.

Помощь MSF в гражданском секторе осуществлялась в рамках Демонстрационного пилотного проекта (ДПП), который охватывает население Кировского района г. Кемерово, численностью 57.000 человек. Данная программа началась в 2001 г. Цель программы - внедрить на уровне района стратегию по контролю над ТБ, рекомендованную ВОЗ, интегрировать ее в Областную программу по контролю над ТБ, ускоряя тем самым процесс внедрения стратегии DOTS во всей области. Этот подход подразумевает также проведение правильного лечения вне ведомственных границ: больные, начавшие противотуберкулезную терапию в УИС, должны иметь возможность получать адекватное лечение и после освобождения (что особенно актуально при более длительном и сложном лечении по программе DOTS-Plus) и наоборот.

Общие результаты, тенденции развития эпидемии и основные направления деятельности MSF

Десять тысяч пролеченных больных ТБ

В июне 2003 г., после 7-летнего сотрудничества MSF и УИС Кемеровской области, десятитысячный пациент начал лечение. Более тысячи пациентов в год проходят лечение по программе. Главным показателем качества программы является уровень излечения среди новых случаев ТБ положительных по мазку мокроты (БК положительные, т.е. наиболее заразные для окружающих больные, выделяющие мокроту, в которой с помощью световой микроскопии можно обнаружить микобактерии). С начала программы в 1996 г. средний показатель излечения среди новых случаев положительных по мазку мокроты составляет 66%. Средний уровень успешного лечения среди этих больных - 69%. Показатель безуспешного лечения достигает 19%, а показатель прерывания лечения (т.е. пациенты были освобождены из мест заключения до завершения полного курса лечения, и результат их лечения неизвестен) составляет 11%.

В течение первых лет работы при участии MSF акцент был сделан на выявление БК положительных случаев ТБ. Своевременная изоляция, скорый перевод в лечебные центры и начало адекватного лечения позволили сократить уровень распространения ТБ внутри пенитенциарной системы, стабилизировать, а затем и снизить заболеваемость. Начиная с 2000 г. все выявленные больные активной формой ТБ имели доступ к лечению по стратегии, рекомендованной ВОЗ. Однако, все еще не было возможности обеспечить адекватным лечением больных поли-резистентными формами ТБ (нуждающимся в лечении препаратами 2го ряда), больных, выявленных в СИЗО (из-за частых перемещений и соответственно невозможности обеспечить непрерывное лечение для них), а также больных, освобождающихся до завершения лечения.

Для решения этих проблем, MSF предприняли следующие действия: в 2000 г. программа распространилась на все три СИЗО Кемеровской области, в 2001 г. MSF развернули деятельность в гражданском секторе, в том же году начали подготовительные мероприятия для начала лечения больных МЛУ ТБ.

Тенденции развития эпидемии

Годы участия MSF в деятельности по контролю над ТБ в Кемеровской области, позволяют нам определить некоторые тенденции развития эпидемии ТБ:

Во-первых, несмотря на то, что уровень заболеваемости в системе УИС снижается, соотношение пациентов с МЛУ ТБ среди больных, начинающих лечение, увеличивается: с 18% в 1998 г. до 26% в 2002 г. В настоящее время около 650 "хронических" больных ожидают начала адекватного лечения противотуберкулезными препаратами 2го ряда.

Во-вторых, несмотря на снижение уровня заболеваемости в пенитенциарной системе, наблюдается повышение уровня заболеваемости ТБ в гражданском секторе Кемеровской области: 63 случаев ТБ на 100.000 населения в 1996 г. по сравнению с более чем 110 случаев ТБ на 100.000 населения в 2001 г. Таким образом, если в 1998 г. при поступлении в СИЗО, которое считается входной дверью в пенитенциарную систему, диагноз ТБ ставили 5% подследственных, то в 2002 г. этот показатель равнялся уже 8%. Пенитенциарная система не является изолированным микропространством. Миграция больных ТБ между пенитенциарным и гражданским секторами способствует распространению эпидемии ТБ (и в частности МЛУ ТБ).

В-третьих, подсчитано, что "уровень накопления" новых больных с МЛУ ТБ в пенитенциарной системе Кемеровской области составляет 220 случаев в год. Это означает, что начало лечения 150 больных МЛУ ТБ предполагаемое по программе DOTS-Plus не остановит прогрессирование эпидемии. По нашим подсчетам, сейчас в области живут около 2.000 больных с МЛУ ТБ. Из-за отсутствия слажено функционирующей программы по контролю над ТБ в гражданском секторе, можно предположить, что их количество постоянно растет. Ненадежность лабораторной службы не дает возможности определить точное их количество. Эта драматическая ситуация требует огромных, тщательно подготовленных и скоординированных усилий всех участников противотуберкулезной деятельности в Кемеровской области.

Основные направления оказания помощи со стороны MSF

Принимая во внимание вышеизложенные факты, с целью обеспечения качественного лечения больных ТБ, MSF развернули следующую деятельность:

1. Оказание помощи российскому здравоохранению при разработке и внедрении Областной программы по контролю над ТБ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в соответствии с Соглашением о сотрудничестве между руководителями задействованных служб и ведомств Кемеровской области, активное участие в деятельности областного Экспертного совета и Рабочих групп по важным вопросам, что предполагало разработку областной политики по контролю над ТБ;

2. Продолжение оказания помощи пенитенциарной системе в следующих направлениях:

a. Укрепление программы DOTS или основных мероприятий по контролю над ТБ, с постепенной передачей этой программы российским партнерам;

b. Мероприятия по подготовке начала проекта DOTS-Plus, одобренного КЗС и рассчитанного на 150 больных МЛУ ТБ.

c. Повышение качества мероприятий по выявлению больных ТБ в периферийных колониях и СИЗО.

3. Разработка рациональной стратегии по контролю над ТБ на уровне района (на примере Кировского района г. Кемерово) с элементами как удержания пациентов на лечении, так и выявления новых случаев ТБ с целью демонстрации и распространения полученного опыта во всей области.

4. Снабжение противотуберкулезными препаратами и препаратами для устранения побочных эффектов; поставки дополнительного питания; ремонт медицинских учреждений и лабораторий; поставки расходных и медицинских материалов в учреждения здравоохранения и лаборатории; капитальный ремонт и оборудование лаборатории ЛИУ №33 г. Мариинск, которая является референс-лабораторией для всей пенитенциарной системы Кемеровской области.

 

Бремя МЛУ ТБ - бомба замедленного действия

В настоящее время, высокий уровень распространенности и передачи штаммов МЛУ ТБ представляет серьезную угрозу для больных ТБ.

Проблема МЛУ ТБ в пенитенциарной системе Кемеровской области была определена в январе 1997 г. через 6 месяцев после начала программы по лечению ТБ в соответствии со стратегией, рекомендованной ВОЗ. Практически все больные, у которых сохранялось бактериовыделение после продленной начальной фазы лечения, были больны МЛУ ТБ, а 22 % больных взятых на лечение по программе уже изначально имели МЛУ.

С начала программы до настоящего момента, уровень безуспешного лечения составлял от 20% до 25%, а в результате исследования когорты из 234 больных (начавших лечение в 1997-1998 г.г.) стало очевидно, что безуспешное лечение связано с наличием МЛУ ТБ. Несмотря на эффективное внедрение программы в пенитенциарную систему Кемеровской области, результаты лечения не всегда удовлетворительны, поскольку данная программа не обеспечивает излечение больных МЛУ ТБ.

Сегодня ‘cоздание’ новых случаев МЛУ ТБ как следствие предшествующей неадекватной противотуберкулезной терапии прекращено; временной период между выявлением случаев БК+ и началом их лечения сокращен; огромное количество больных ТБ получили лечение (более 10.000 больных на июнь 2003 г.), а также четко организовано ведение больных, начиная с момента выявления, начала лечения и их наблюдение после завершения лечения.

Поскольку МЛУ ТБ выявляется почти у 20% новых случаев ТВ в пенитенциарной системе, невозможно контролировать ТБ ситуацию только посредством внедрения стратегии DOTS в области. Штаммы МЛУ ТБ напрямую передаются от заключенного к заключенному. Лечение больных с МЛУ ТБ как дополняющий элемент существующей программы DOTS должно способствовать контролю над эпидемией ТБ в пенитенциарной системе Кемеровской области. Внедрение этого проекта должно помочь в определении клинической и лабораторной стратегии противотуберкулезной программы в условиях высокой распространенности МЛУ ТБ.

Причины роста лекарственной устойчивости

Существуют микробиологические, медицинские и программные факторы, вызывающие развитие множественной лекарственной устойчивости.

Устойчивость Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам возникает естественным путем в результате спонтанных генетических мутаций. В отсутствии лечения противотуберкулезными препаратами, количество изначально устойчивых бактерий очень мало по отношению к чувствительным. Однако, неадекватное лечение может привести к избирательному воздействию на лекарственноустойчивых мутантов, давая им возможность размножаться и замещать лекарственночувствительные формы. Такая приобретенная устойчивость возникает вследствие использовании неправильных дозировок, комбинаций, длительности или плохого качества противотуберкулезных препаратов, что является результатом:

· Программных или системных сбоев, таких как отсутствие непрерывного снабжения медикаментами, некорректные назначения или затрудненный доступ больных к медицинской помощи;

· Несоблюдение больными предписанного режима лечения.

Распространение лекарственноустойчивого ТБ происходит тем же путем, что и других штаммовMycobacterium tuberculosis.

Следовательно, МЛУ ТБ - это творение человека, проблема, созданная работниками здравоохранения и больными, в случаях, когда рифампицин и изониазид доступны к применению, но лечение проводится хаотично или некорректно. Наличие МЛУ ТБ - индикатор неадекватного контроля над ТБ.

МЛУ ТБ не излечивается препаратами 1го ряда, которые используются в программе DOTS. Успешное лечение таких больных возможно препаратами 2го ряда, но оно является дорогостоящим, сложным и значительно более длительным. Следовательно, чрезвычайно важно предотвратить развитие МЛУ ТБ посредством повсеместного внедрения стратегии DOTS и других мероприятий, таких как санитарное просвещение, улучшение выявления и изоляции заразных случаев ЛУ ТБ.

При появлении случаев МЛУ ТБ, необходимо принять срочные меры по устранению факторов, которые привели к его возникновению. Необходимо отметить, что одно только использование новых препаратов (препаратов 2го ряда), не ликвидирует лежащих в основе причин, повлиявших на развитие устойчивости. Если эти факторы будут сохраняться, разовьется приобретенная устойчивость к препаратам 2го ряда, создавая глобальную угрозу распространения этой уже неизлечимой болезни.

В пенитенциарной системе Кемеровской области высокий показатель МЛУ ТБ - до 25% - среди всех пациентов, начинающих лечение. Имеются предположения, что в гражданском секторе этот показатель около 10-15%. Эти цифры показывают, что в настоящее время в Кемеровской области происходит интенсивное распространение МЛУ ТБ, несмотря на стены тюрем, которые не могут остановить распространение этой эпидемии. По нашей оценке, в пенитенциарной системе Кемеровской области около 700 больных МЛУ ТБ ожидают адекватного лечения; возможно, что их количество в гражданском секторе в 2 раза больше; многие из них остаются невыявлеными вследствие ненадежной лабораторной службы. Это означает, что сегодня в Кемеровской области проживают не менее 2.000 больных МЛУ ТБ, которые активно распространяют это заболевание. Можно говорить об эпидемии МЛУ ТБ в Кемеровской области. При отсутствии адекватных ответных мер, эта эпидемия может быстро превратиться в эпидемию суперустойчивых форм ТБ, которые невозможно излечить

. Последствия для каждого и для общества в целом будут катастрофическими. Стремительный рост заболеваемости ВИЧ придаст еще больший темп эпидемии и усугубит распространение этой смертельной болезни.

Экономические последствия

Полный курс лечения одного больного ТБ с чувствительностью к препаратами 1го ряда стоит от 100 до 200долларов США. Длительность лечения составляет от 8 до 9 месяцев. Если в лечении не было перерывов и оно полностью завершено, 95% таких больных будут излечены. С целью удержания больного на лечении и предотвращения отрывов, необходимо предпринять значительные усилия для разработки и внедрения системы социальной поддержки, которая предоставит больному дополнительные возможности для завершения курса лечения, что будет препятствовать развитию устойчивости к препаратам 1го ряда.

Полный курс лечения одного больного МЛУ ТБ стоит от 5.000 до 8.000 USD, стоимость препаратов 2го ряда составляет основные затраты. Курс лечения длится 22-24 месяца. Во время лечения возникают серьезные побочные эффекты, вот почему даже при условии завершения непрерывного курса лечения только 60%, в редких случаях до 80% больных будут излечены. Для удержания больных на лечении и предотвращения отрывов необходимо предпринять еще более значительные усилия для разработки и внедрения системы социальной поддержки, что будет препятствовать развитию устойчивости к препаратам 2го ряда.

Необходимо отметить, что существенная разница стоимости лечения в совокупности с высокой распространенностью МЛУ ТБ в России, может радикально изменить размеры затрат на мероприятия по контролю над ТБ.

Более длительный курс лечения диктует необходимость дополнительной соц.поддержки больных МЛУ ТБ, которая должна рассматриваться как неотъемлемый компонент системы лечебных мероприятий и одним из способов мотивации больных к строгому соблюдeнию предписаний врача.

В случае отсутствия необходимых ресурсов (и/или их нерационального распределения), сведущий менеджер здравоохранения должен предусмотреть соответствующее увеличение бюджетных расходов в несколько раз на мероприятия по контролю над ТБ уже в ближайшем будущем.

Если руководители российских служб и ведомств пойдут по неверному пути, решая проблему ЛУ ТБ, как это происходит в данное время, начав широкомасштабное применение препаратов 2го ряда без создания необходимых условий, следуя хаотичным схемам лечения, ситуация может выйти из под контроля и оказаться непредсказуемой.

Почему MSF прекращает свою деятельность в Кемеровской области

MSF приняли решение прекратить свое участие в деятельности по контролю над туберкулезом в Кемеровской области. Это решение было принято по причине того, что Министерство здравоохранения РФ отклонило одобренный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) проект лечения резистентного туберкулеза, разработанный MSF.

Весной 2003 года Министерство здравоохранения РФ проинформировало организацию "Врачи без границ" о том, что схемы лечения, предлагаемые в проекте, противоречат инструкциям Российского фармакологического комитета. Нам было предложено пересмотреть документ, что было сделано при поддержке ведущих российских специалистов в области лечения туберкулеза.

Новый проект, который также был разработан в соответствии с рекомендациями ВОЗ, получил письменное одобрение от Центрального Научно-Исследовательского Института Туберкулеза (ЦНИИТ), ГУИН, а также от Новосибирского института туберкулеза, ответственного за надзор над ситуацией с туберкулезом в Кемеровской области. В сентябре Минздрав отклонил проект во второй раз.

Указанные причины имеют ссылку на российское законодательство, которое запрещает продолжительное использование некоторых противотуберкулезных препаратов второго ряда. Для того, чтобы действовать в соответствии с существующими законодательными нормами, нам предлагают применять схемы лечения резистентного туберкулеза, целиком и полностью противоречащие стратегии, рекомендованной ВОЗ, которой необходимо следовать, чтобы обеспечить пациентам адекватное лечение.

Принимая во внимание вышесказанное, организации "Врачи без границ" не остается другого выбора, кроме как прекратить свое участие в деятельности по контролю над туберкулезом в Кемеровской области.

Таким образом, непосредственными причинами прекращения нашей деятельности является следующее:

1. MSFнесет моральную ответственность за лечение больных ТБ, применяя корректные схемы лечения;

2. Министерство Здравоохранения РФ отклонило протокол по лечению ЛУ ТБ, который основан на стратегии, рекомендуемой ВОЗ;

3. У MSFнет законных оснований для использования препаратов 2го ряда по схемам лечения, которые не получили одобрения КЗС/ВОЗ.

__________________________________________

1. Выдержка из "Контроль над туберкулезом в тюрьмах. Справочник для руководителей программ". Всемирная Организация Здравоохранения/Международный комитет Красного Креста. 2000 г.
2. DOTS - Directly Observed Treatment, Short course - лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс - международно-признанная стратегия по контролю над ТБ, рекомендованная ВОЗ.
3. СИЗО - Следственный изолятор.
4. Официальная статистика ГУИН МЮ РФ по КО
5. Официальная статистика ОКПТД г. Кемерово, 2003 г.
6. DOTS-Plus - стратегия по контролю над ТБ, рекомендованная ВОЗ для лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ, в частности, ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, препаратами 2го ряда, которые являются последней надеждой в борьбе с неизлечимыми (препаратами 1го ряда) формами ТБ.
7. Комитет Зеленого Света при ВОЗ проводит оценку качества противотуберкулезных программ и дает одобрение на приобретение препаратов второго ряда по сниженным ценам.
8. Уровень успешного лечения состоит из уровня излечения + "лечение завершено" среди больных, у которых не было получено микробиологическое подтверждение излечения.
9. Выдержка из "Контроль над туберкулезом в тюрьмах. Справочник для руководителей программ". Всемирная Организация Здравоохранения/Международный комитет Красного Креста. 2000 г., стр. 14.

Copyright © Центр содействия реформе уголовного правосудия. All rights reserved.
Использование материалов сайта без согласования с нами запрещено.
Комментарии и предложения по оформлению и содержанию сайта: sodeistvie08@gmail.com