Сергей и Наталья Билецкие

Туберкулез в Пермской области

доклад о ситуации в пенитенциарных учреждениях

Настоящий отчетный доклад охватывает первый (подготовительный) этап со-вместного противотуберкулезного проекта Общероссийского общественного дви-жения "За права человека" и международной неправительственной организации Penal Reform International ("Международная тюремная реформа"), работа по ко-торому выполнена координаторами проекта в период с 20 ноября 2001 по 1 фев-раля 2002 года.

Финансирование проекта осуществляется Фондом Форда, в рамках россий-ской программы грантов Penal Reform International.

Целью проекта является создание жизнеспособной системы борьбы с тубер-кулезом (в первую очередь - лекарственно-резистентным), охватывающей граж-данское население и заключенных в Пермской области, с учетом возможности распространения этой системы на другие регионы России. Для достижения этой цели в ходе реализации проекта решаются следующие задачи:

1.Обучающая - организация и проведение семинаров (тренинг-курсов) для медицинского персонала исправительных учреждений и органов здравоохранения населенных пунктов, в которых расположены эти учреждения.
Тренинг-курсы проводятся в два этапа: первый - для врачей-лаборантов на базе Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН в го-роде Москва; второй - для фельдшеров-лаборантов бактериологических и клини-ко-диагностических лабораторий на базе Пермского областного клинического про-тивотуберкулезного диспансера, Соликамского городского противотуберкулезного диспансера и кафедры туберкулеза Пермской государственной медицинской ака-демии в городах Перми и Соликамске.
Программы тренинг-курсов для врачей-лаборантов включают в себя обуче-ние микробиологическим (бактериоскопия и посев на питательные среды) и моле-кулярно-биологическим методам диагностики туберкулеза, программы для фельдшеров-лаборантов предусматривают обучение только микробиологическим методам диагностики с основным акцентом на бактериоскопию (с окраской мазка по Цилю-Нильсену и люминесцентную).

2. Методическая - подготовка информационных и учебно-методических ма-териалов по проблеме туберкулеза. Проектом предусматривается подготовка ма-териалов для издания, как минимум, двух брошюр и монтажа учебного видео-фильма.

3. Аналитическая - проведение мониторинга распространения туберкулеза, включая его множественно лекарственно-резистентную (MDR) форму на террито-рии Пермской области, особенно в местах расположения учреждений уголовно-исполнительной системы, анализ факторов, способствующих его распростране-нию, подготовка доклада.

4. Пропагандистская - привлечение внимания СМИ и широкой общественно-сти к проблемам распространения туберкулеза, особенно его MDR-формы, свя-занным с учреждениями пенитенциарной системы.

Начав выполнение первого этапа проекта, мы приняли решение не ограни-чиваться организационной работой, непосредственно предусмотренной планом проекта (закупка оборудования, необходимого для реализации проекта, корректи-ровка учебных планов, заключение контрактов с преподавателями, подготовка к проведению тренинг-курсов для врачей и фельдшеров-лаборантов, определе-ние персонального состава обучающихся, проведение PR-кампании, подготовка публикаций о начале проекта в местной прессе, подбор волонтеров и т.д.), а од-новременно начать проведение исследования причин распространения туберку-леза в пенитенциарных учреждениях Пермской области.

Кроме того, по предложению Центрального научно-исследовательского ин-ститута туберкулеза РАМН и Российского представительства Всемирной органи-зации здравоохранения ООН нами, в рамках проекта, начата работа по разработ-ке трехлетней программы по борьбе с туберкулезом по стратегии ВОЗ для Пермской области.

Для решения этих задач мы дважды выезжали в командировку в Пермскую область, посетив, помимо областного центра, города Березники, Соликамск, поселки Нижнее Мошево Соликамского и Ныроб Чердынского районов.
В ходе проведения исследования были выявлены настолько грубые нару-шения прав человека в учреждениях уголовно-исполнительной системы региона, что для объективной оценки положения заключенных в этих учреждениях нам пришлось прибегнуть к сравнительному анализу, проведя параллели между тем, что мы увидели сегодня и тем, что происходило в лагерях тоталитарного комму-нистического режима, злодеяния которого получили заслуженную оценку всего прогрессивного человечества.

Именно этим обусловлена перегруженность данного доклада цитатами из литературных и иных источников, без использования которых нам не удалось бы воссоздать ту чудовищную картину, которая предстала нашему взгляду в "испра-вительных" учреждениях Пермской области, одного из первых и наиболее круп-ных "островов Архипелага ГУЛАГ". (Слово "исправительных" взято нами в ка-вычки потому, что мы глубоко убеждены в том, что сегодняшние российские пенитенциарные учреждения могут многих сделать хуже, но никого - лучше…)

Выполнение этой работы было бы невозможно без участия многих людей, в первую очередь руководителя программы грантов Penal Reform International Аллы Покрас, исполнительного директора движения "За права человека" Льва Понома-рева, заместителя директора Пермского регионального правозащитного центра Сергея Исаева, директора Соликамского отделения центра Сергея Махрова, вице-губернатора Пермской области Валерия Щукина, которым мы хотим выразить благодарность за поддержку в осуществлении нашего проекта.

Хотим поблагодарить сотрудников Центрального научно-исследовательского института туберкулеза: директора института Владислава Ерохина, его заместите-ля по научной работе Ольгу Демихову, заведующую лабораторией Ларису Черно-усову, старшего научного сотрудника Владимира Пузанова, оказавших нам неоце-нимую помощь в подготовке проекта.

Мы также благодарны депутату Законодательного Собрания Пермской об-ласти, бывшему главному врачу областного туберкулезного диспансера Борису Светлакову, его заместителю, в настоящее время - исполняющему обязанности главного врача Валерию Рейхардту, заведующей кафедрой туберкулеза Людмиле Бурухиной, ассистенту кафедры Ирине Пеленевой и главному специалисту меди-цинского управления ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации Свет-лане Сафоновой за рекомендации по выполнению работы и замечания по данно-му отчету.

Отдельной благодарности заслуживают наши провожатые по "островам Ар-хипелага" начальник отдела организации медицинского обеспечения спецконтин-гента ГУИН по Пермской области Вячеслав Колчанов, начальник центра санэпид-надзора Ныробского управления лесных исправительных учреждений Ильдар Галимов, другие медицинские работники учреждений УИС, Березниковский проку-рор по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях Влади-мир Евченко и сотрудники администрации Пермской области Валерий Лукин и Григорий Зайцев, без участия которых мы бы не смогли выполнить и половины задуманного.
Информация, использованная нами в работе над докладом заимствована из научных публикаций, литературных произведений Владимира Буковского, Олега Волкова, Александра Солженицына и Варлама Шаламова, периодических печат-ных и электронных изданий и писем заключенных, любезно предоставленных в наше распоряжение сотрудниками Пермского регионального правозащитного цен-тра. Также мы использовали записи наших бесед с заключенными и медицинским персоналом учреждений уголовно-исполнительной системы. Цифрами в квадрат-ных скобках указаны номера источников в списке, которым завершается доклад. В цитируемом материале сохранена авторская орфография.

Общая информация о Пермской области

Пермская область занимает площадь 160 236, 5 кв. км на восточной окраине Русской равнины (примерно 80 % территории области) и западном склоне Среднего и Северного Урала (20 %), на стыке Европы (99,8 % территории) и Азии (0,2 %).

Максимальная протяженность области с севера на юг 645 км, с запада на восток 417,5 км. Самая северная точка Прикамья - гора Пура-Мунит (1094 м) на водораздельном Уральском хребте в верховьях рек Хозья, Вишера и Пурма - имеет координаты 610 39' с. ш. Крайняя южная точка - вблизи бывшей деревни Ельник Биявашского сельского совета Октябрьского района (560 06' с. ш.) Крайняя точка на западе - в километре на северо-восток от высоты 236, на водоразделе рек Лэпью, Пелес и Кажим под 510 47' в. д., на востоке - высшая точка хребта Хо-за-Тумп гора Рахт-Сори-Сяхл (1007 м) под 590 29' в. д.

Область почти полностью расположена в бассейне реки Камы - крупнейшего притока Волги. По Каме через систему каналов можно выйти к пяти морям: Каспийскому, Азовскому, Черному, Балтийскому и Белому.

Климат умеренно-континентальный. Зима снежная, продолжительная. Средняя температура января -15 -18,50 С. Абсолютный минимум -530 С. Лето умерен-но теплое. Средняя температура июля +15 +18,50 С. Абсолютный максимум +380 С. Длительность вегетационного периода (с температурой выше +50 С) колеблет-ся от 145 до 165 дней. Непостоянство погодных условий по времени (частые воз-враты холодов весной, заморозки в первой половине лета, град, недостаточное количество осадков в начале вегетационного периода, летние ливни) сильно ос-ложняют ведение сельского хозяйства.

Большая часть территории области (71 %) покрыта лесами, преимущественно - еловыми и пихтовыми. На территории области обитает около 60 видов млекопитающих, свыше 200 видов птиц, 6 видов пресмыкающихся, 9 видов земноводных и почти 40 видов рыб. Более 30 видов млекопитающих имеют промы-словое значение.

На территории области проживает 2814,1 тысяч человек. Основную часть составляют русские - 2600 тысяч человек или 83,8% всего населения, остальное население: татары - 150,5 тысяч человек или 4,9%, коми-пермяки - 123,4 тысячи человек или 4%, башкиры - 52,3 тысячи человек или 1,7 %, удмурты - около 33 тысяч человек, белорусы - 18,8 тысяч человек, немцы - 15,5 тысяч человек, ев-реи - 6 тысяч человек, поляки - 1,2 тысячи человек, литовцы - 1,2 тысячи чело-век. Население в городах областного подчинения составляет 1929,4 тысяч чело-век, а в районах - 884,7 тысяч человек. Прирост населения отрицательный (- 6,3 %) в результате снижения общего коэффициента рождаемости. В 2000 году уро-вень смертности 15,6 на 1000 человек. Средняя продолжительность жизни была на уровне 71 года у женщин и 58,7 лет у мужчин.

Область охватывает примерно 1/5 территории Уральского экономического района. Граничит на севере с Республикой Коми, на западе - с Кировской областью и Удмуртией, на юге - с Башкирией, на востоке - со Свердловской обла-стью. Общая протяженность границ - 2,2 тысячи км. Областной центр - город Пермь находится на расстоянии 1386 км от Москвы. Регион промышленный. По территории Пермской области проходит главный путь Транссибирской железнодорожной магистрали и Горнозаводская ветка, связывающая Пермь с северны-ми районами области. Все районы области связаны с областным центром и меж-ду собой автомобильными дорогами с твердым покрытием.

С марта 1992 года, после подписания федеративного договора, Коми-Пермяцкий автономный округ, ранее входивший в состав области, стал самостоя-тельным субъектом Федерации; по договору 1997 года "Об отношениях между органами государственной власти Пермской области и органами государственной власти Коми-Пермяцкого автономного округа" округ находится в составе области, и его жители имеют право участвовать в выборах губернатора Пермской области и депутатов областного Законодательного Собрания, бюджеты же субъектов Фе-дерации формируются и исполняются соответствующими органами власти само-стоятельно.

Область входит в Приволжский федеральный округ.

Законодательная власть - Законодательное Собрание Пермской области. Состоит из 40 депутатов. Председатель - Девяткин Николай Андреевич. Представитель Законодательного Собрания в Совете Федерации - Добросоцкий Виктор Иванович. Исполнительная власть - администрация Пермской области. Губернатор - Трутнев Юрий Петрович. Представитель губернатора в Совете Федерации - Чиркунов Олег Анатольевич. Начальник управления здравоохранения администрации Пермской области - Зубарев Анатолий Юрьевич. Председатель областного суда - Головин Михаил Денисович. Прокурор области - Кондалов Александр Николаевич. Начальник ГУИН области - Злодеев Виктор Федорович. И.о. начальника Усольского управления лесных исправительных учреждений - Тихонов Александр Ефимович. Начальник Ныробского управления лесных исправительных учрежде-ний - Ермолаев Владимир Феофанович. [21]

Заболеваемость туберкулезом в Пермской области

Заболеваемость туберкулезом по Пермской области в 2001 году по данным областного противотуберкулезного диспансера составила 89,4 случаев на 100 тысяч человек среди гражданского населения и 127 случаев на 100 тысяч человек с учетом заболеваемости в учреждениях уголовно-исполнительной системы (далее - УИС). За последний год резко возросла заболеваемость туберкулезом подростков (в 1,4 раза). Клиническая структура заболеваемости тяжелая, среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (взрослых и подростков) у 45,3 % наблюдается распад легочной ткани. Доля бактериовыделителей среди первичных больных составила 48 %. Соотношение бактериовыделения к деструктивным формам туберкулеза органов дыхания - 107,3. Продолжает увеличиваться смертность, показатель 2000 года составил 19,5 на 100 тысяч человек. Основную часть больных составляют молодые люди в возрасте 20-44 лет. [64]

В учреждениях УИС по данным Медицинского управления ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации содержится около 2600 больных активной формой туберкулеза. Всего больных туберкулезом заключенных по данным руководства ГУИН по Пермской области на конец 2000 года было 4214 человек. В 2000 году выявлено 1273 новых случая туберкулеза среди заключенных. 41 заключенный умер от туберкулеза. Заболеваемость составила 3300 случаев на 100 тысяч, смертность - 106,5 на 100 тысяч. [21] [26] [64]

В 1999 году из исправительных учреждений ГУИН по Пермской области освобождено 743 больных активной формой туберкулеза, а в 2000 году - 947 таких больных. Эти больные, как правило, оседают в тех городах и районах области, на территории которых расположены учреждения УИС, из которых они освободи-лись, значительно ухудшая и без того сложную эпидемиологическую ситуацию. [54]

В частности, в городе Березники заболеваемость в 1999 году составила 107,9 на 100 тысяч населения (без учета заболеваемости в УИС), впервые выяв-лено 200 больных, из них 5 детей. В 2000 году в городе состояло на учете свыше 700 больных активной формой туберкулеза. Из числа больных туберкулезом на первом месте находятся безработные - 43,6 %, затем рабочие - 26,6 % (это при том, что заработки на промышленных предприятиях Березников одни из самых высоких в области) и пенсионеры - 8,2 %. В 1999 году из 1896 детей, которым была поставлена туберкулиновая проба, только у 215 была отмечена отрицатель-ная реакция, следовательно, 88,7 % детей инфицировано микобактерией тубер-кулеза. Растет смертность от туберкулеза. В 1997 году умерло 20 человек, в 1998 году - 29, в 1999 году - 32. [62]

В городе Соликамске на конец 2001 года было 374 больных активными формами туберкулеза. Из них 347 больных туберкулезом легких, в том числе в фазе распада - 104, фиброзно-кавернозной формой - 20. За год впервые выявлено 89 больных активными формами туберкулеза. Из них 81 больной туберкулезом легких, в том числе в фазе распада - 34, фиброзно-кавернозной формой - 1. [59]

Таким образом, на территории Пермской области наблюдается эпидемия туберкулеза, связанная, в основном, с высоким уровнем заболеваемости в учреж-дениях УИС.

Структура здравоохранения и организация противотуберкулезной
помощи в учреждениях здравоохранения Пермской области

В области имеются 196 больниц общей лечебной сети, 97 поликлиник и 948 медицинских (фельдшерских) пунктов, в которых работает 9146 врачей.

Из противотуберкулезных учреждений в области имеется: 11 противотуберкулезных диспансеров на 1340 коек, 3 туберкулезные больницы на 140 коек, 9 ту-беркулезных санаториев на 1050 коек. Кроме того, имеется 16 туберкулезных от-делений в центральных районных больницах (ЦРБ) и медико-санитарных частях (МСЧ) при крупных промышленных предприятиях.

Врачей, занимающихся лечением туберкулеза в области 193, из них 188 работает в противотуберкулезных диспансерах, 4 - в туберкулезных больницах, 11 - в туберкулезных кабинетах, 33 - в санаториях. Число медработников в области, наблюдающих больных туберкулезом - 523, из них 515 медсестер.

В области 218 лабораторий, выполняющих микроскопические исследования мазков, из них при противотуберкулезных диспансерах и туберкулезных больницах - 14, при поликлиниках - 97, при ЦРБ - 27. [56] [58]

Лаборатория областного диспансера обслуживает его стационар и поликлинические отделения (взрослое и детское), кроме того, к лаборатории прикрепле-ны лечебные учреждения трех районов города Перми: Индустриального, Ленин-ского и Дзержинского. Лечебные учреждения остальных городских районов (Свердловского, Мотовилихинского, Кировского и Орджоникидзевского) и все рай-оны области обслуживаются на договорной основе.

Структура УИС и организация противотуберкулезной помощи
в учреждениях УИС Пермской области

Если исключить пересыльную тюрьму, построенную в губернском городе Перми в XIX веке, история пенитенциарных учреждений в Пермской области начинается с 1929 года, когда на Вишере был организован первый исправительно-трудовой лагерь.

"В 1931 году там основано было Северо-Уральское отделение СЛОНа, которое вскоре дало самостоятельные СоликамЛаг и СевУралЛаг. Березниковский лагерь начал строительство большого химкомбината, в своё время очень восславленное…
Так вся северная часть Архипелага рождена была Соловками.
Не останавливается в росте излюбленный Архипелагом русский Север (…НыробЛаг, УсольЛаг)…" [63]

В настоящее время исправительные учреждения, расположенные на территории Пермской области, подчинены Главному управлению исполнения наказа-ний Министерства юстиции по Пермской области (далее ГУИН по Пермской об-ласти), Усольскому и Ныробскому управлениям лесных исправительных учреждений Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции (далее - Усольское и Ныробское УЛИУ). ГУИН по Пермской области расположено в областном центре, Усольское УЛИУ в городе Соликамске, а Ныробское УЛИУ в поселке Ныроб Чердынского района.

В числе исправительных учреждений, подчиненных ГУИН по Пермской области (имеющих условное буквенно-цифровое наименование - УТ-389) пять ис-правительных колоний общего режима для мужчин (УТ-389/01-8-13, УТ-389/29, УТ-389/30, УТ-389/37 и УТ-389/38), пять исправительных колоний строгого режима для мужчин (УТ-389/9, УТ-389/10, УТ-389/01-8-11, ИК-389/35 и УТ-389/40) три ис-правительные колонии общего режима для женщин (УТ-389/18, УТ-389/28 и УТ-389/32), в одной из которых (ИК-28) есть отделение строгого режима, две лечеб-но-профилактические исправительные колонии (УТ-389/01-7 и УТ-389/01-17), пять исправительных колоний-поселений, две воспитательные колонии. ГУИН по Пермской области подчинены также четыре следственных изолятора: ИЗ-57/1, (Пермский СИЗО), ИЗ-57/2 (Соликамский СИЗО), ИЗ-57/3 (Кизеловский СИЗО), расположенные в областном центре, городах Соликамске и Кизеле, и ИЗ-57/4 (Кудымкарский СИЗО), расположенный в центре Коми-Пермяцкого автономного округа - городе Кудымкаре.

По состоянию на 1 января 2001 года в учреждениях ГУИН по Пермской области содержалось 27683 человека, в том числе 4004 женщины и 1211 несовер-шеннолетних. В учреждении УТ-389/35 (Чусовской район) содержалось 489 чело-век отбывающих пожизненное лишение свободы. Еще 596 заключенных данной категории содержались в следственных изоляторах Пермской области.

Усольскому УЛИУ (условное буквенно-цифровое наименование - АМ-244) подчинены четыре отделения: АМ-244/2, АМ-244/3, АМ-244/7 и АМ-244/9, которые включают в себя 18 исправительных учреждений. В том числе: АМ-244/2 - одна колония общего режима (АМ-244/2-23) и четыре колонии-поселения (АМ-244/2-5, АМ-244/2-15, АМ-244/2-19, АМ-244/2-25); АМ-244/3 - две колонии строгого режи-ма (АМ-244/3-6 и АМ-244/3-14) и одна колония-поселение (АМ-244/3-27); АМ-244/7 - одна колония особого режима (АМ-244/7-9), две колонии строгого режима (АМ-244/7-4 и АМ-244/7-8), одна колония общего режима (АМ-244/7-1) и две колонии-поселения (АМ-244/7-21 и АМ-244/7-22); АМ-244/9 - одна колония строго режима (АМ-244/9-11) и три колонии-поселения (АМ-244/9-13, АМ-244/9-16, АМ-244/9-18).

Численность заключенных, содержащихся в учреждениях Усольского УЛИУ - 5832 человека. В Усольском УЛИУ, в частности в учреждении АМ-244/3-14 (посе-лок Карналитово Соликамского района), также содержатся заключенные, отбы-вающие пожизненное лишение свободы. Данными об их численности в Усольском УЛИУ мы не располагаем. [20]

Ныробскому УЛИУ (условное буквенно-цифровое наименование - Ш-320) подчинено 14 исправительных учреждений - колоний особого, строгого, общего режима и колоний-поселений.

Численность заключенных, содержащихся в учреждениях Ныробского УЛИУ - около 4500 человек. [29]

Общая численность заключенных в Пермской области колеблется от 40 до 42 тысяч человек. После последней амнистии она составляет около 38,5 тысяч человек. На 100 тысяч населения области приходится 1368 заключенных. По количеству заключенных на 100 тысяч населения Пермская область занимает третье место в Российской Федерации после Республики Коми (1620 на 100 ты-сяч) и Мордовии (1460 на 100 тысяч), и значительно опережает по этому показа-телю Архангельскую (1050 на 100 тысяч, 8-е место) и Свердловскую (1020 на 100 тысяч, 10-е место) области. По абсолютной численности заключенных Пермская область несколько уступает занимающей первое место по этому показателю Свердловской области (48 тысяч заключенных), при этом количество исправи-тельных учреждений в Пермской области (56) больше, чем в Свердловской (44), или Республике Коми (41). [29] [30]

В ГУИН по Пермской области имеется центральная областная больница, структурно входящая в состав исправительной колонии строгого режима - учреждения УТ-389/9 (далее - ИК-9), расположенного в пригороде Соликамска, и двух лечебно-профилактических исправительных колоний: учреждения УТ-389/01-17 (далее - ЛПУ-17), расположенного в поселке Нижнее Мошево Соликамского рай-она и учреждения УТ-389/01-7 (далее - ЛПУ-7), расположенного в городе Губаха (поселок Половинка). В центральной областной больнице имеются отделения для больных туберкулезом, кроме того, в самой ИК-9 есть так называемые "локальные участки" для содержания туберкулезных больных, не являющихся бактериовыделителями. Из двух лечебных исправительных колоний первая предназначе-на исключительно для содержания больных туберкулезом, а во второй содержатся как туберкулезные больные, так и больные с другими патологиями. Больные туберкулезом женщины содержатся в учреждении УТ-389/28 (далее - ИК-28), расположенном в городе Березники. В колониях имеются медицинские части, осуществляющие первичную диагностику туберкулеза и направляющие больных в специализированные лечебно-исправительные учреждения.

В Усольском УЛИУ нет лечебно-профилактических исправительных учреждений, все больные, нуждающиеся в стационарном лечении, в том числе и боль-ные туберкулезом, направляются в учреждения ГУИН по Пермской области.

В Ныробском УЛИУ имеется больница при исправительной колонии строгого режима - учреждении Ш-320/16-19 (далее - ИК-19). В туберкулезном отделении больницы на 90 коек в среднем содержится 178 больных (на день нашего посещения в ноябре 2001 года было 160 больных).

В Пермской области отбывает наказание примерно 11 тысяч заключенных, этапированных из других регионов, среди них много москвичей и жителей Санкт-Петербурга. [21]

Условия содержания заключенных и причины распространения
туберкулеза в учреждениях УИС Пермской области

Условия содержания заключенных в учреждениях УИС Пермской области абсолютно неприемлемы для цивилизованного, демократического государства, каким декларирует себя Российская Федерация. По многим параметрам они хуже, чем в сталинском ГУЛАГе. Эти недопустимые, нечеловеческие условия и являются основной причиной распространения туберкулеза среди заключенных.

Разные СИЗО области по условиям содержания заключенных существенно отличаются друг от друга. Пермский СИЗО самый крупный, одновременно и самый старый. Использующийся до настоящего времени корпус бывшей пересыль-ной тюрьмы, к которому впоследствии были пристроены другие корпуса, построен в XIX веке. Пермский СИЗО рассчитан на содержание примерно двух тысяч че-ловек, но в настоящее время переполнен. На 1 января 2001 года в нем содержа-лось 4091 человек, что все-таки значительно меньше, чем в 1998-99 годах, когда число содержащихся значительно превышало пять тысяч человек и на одного за-ключенного приходилось порой менее 1 кв. м площади камеры. Еще чудовищней переполнение так называемых "карантинных" или "сборных" камер, в которых на одного заключенного может приходиться 0,3-0,5 кв. м площади, и не то, что лечь, но даже сесть не всегда представляется возможным. В таких камерах за-ключенные могут содержаться сутки, а то и двое-трое суток, если их поступление в СИЗО приходится на выходные или праздничные дни. [20]

В камерах Пермского СИЗО нет принудительной вентиляции, а естественному поступлению свежего воздуха препятствуют жалюзи из металлических по-лос и сплошные металлические щиты ("реснички" и "намордники" или "зонты"), которыми закрыты окна камер, в том числе и тех, в которых содержатся больные туберкулезом. Эти же устройства препятствуют естественному освещению камер. Некоторые камеры Пермского СИЗО, выходящие в прогулочные дворики, вообще не имеют окон. Большинство заключенных курят, некурящие заключенные содер-жатся вместе с курящими, что причиняет первым дополнительные страдания. Пе-рекрытия ряда камер верхнего этажа не имеют теплоизоляции, в связи с чем в холодное время года на потолках скапливается конденсат и в камерах буквально "идет дождь". Кроме тараканов, которых заключенные считают "безвредными", в СИЗО очень много клопов и вшей, делающих жизнь людей невыносимой и спо-собствующих распространению кожных заболеваний, в первую очередь чесотки и пиодермии. Постельные принадлежности не выдаются.

Необходимость сохранения металлических жалюзи, щитов и других подоб-ных "инженерно-технических" устройств мотивируется "режимными требования-ми", то есть требованиями воспрепятствовать переписке между подельниками, находящимися в разных камерах. Сегодня, когда адвокат имеет доступ к заклю-ченному с момента ареста, эта мотивировка звучит абсурдно. А заключенные продолжают "гонять коней", несмотря ни на какие "реснички" и "намордники"…

В Соликамском СИЗО, рассчитанном на содержание 150 человек, содержалось на 1 января 2001 года 297 человек. Условия содержания также абсолютно недопустимые. Камеры переполнены настолько, что при обходе войти в них может не более одного-двух человек. [21]

24 января 2002 года при посещении этого СИЗО вместе с Березниковским прокурором по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях Евченко В. Л. мы обнаружили в коридоре небольшую железную клетку. В Пермском СИЗО в таких клетках держат служебных собак. В Соликамском же, в ней находилась арестованная женщина. Как нам пояснили работники СИЗО, до ареста она не имела постоянного места жительства, у нее педикулез, и в камеру ее поместить нельзя, так как это вызовет протест со стороны сокамерниц. По всей видимости, санитарная обработка поступающих в Соликамском СИЗО не практикуется…

"Нары я застилаю своими ватными брюками, накрываюсь гимнастеркой и буш-латом. Все это очень заношенное, задубевшее от пота и грязи, всегда чуть влаж-ное…" [15]

Это УхтПечЛаг, сороковые годы прошлого века. Но сегодня в Пермском и Соликамском СИЗО, а также в некоторых колониях (ИК-38, недавно ликвидиро-ванной ИК-6, колониях-поселениях Усольского и Ныробского УЛИУ) заключенные находятся в таких же условиях. Конечно, не все заключенные лишены элемен-тарных бытовых удобств, но и в сталинских лагерях тоже жили по-разному…

В Кизеловском СИЗО на 1 января 2001 года 1011 человек, при этом норма площади на одного заключенного приближается к установленной федеральным законом. В Кудымкарском СИЗО при содержании 403 человек установленная норма площади в расчете на одного заключенного также выдерживается. [21]

Отсутствие нормальных условий в жилых помещениях наблюдается и в исправительных колониях. В частности, в ИК-40 (город Кунгур) администрацией бы-ли заложены окна жилой секции, с целью исключить передачу запрещенных предметов в отряд строгих условий содержания. [40]

"В жилом помещении… представителями администрации под руководством капитана Матвеева были заложены окна, что исключило вентиляцию вышеуказанных помещений. Ни для кого не секрет, что в отряде (140 человек) совместно проживает большое количество осужденных больных туберкулезом… [34]

"По указанию администрации заложили окна… Я нахожусь на обычных условиях содержания, а состояние отряда ничем не отличается от камеры, вернее от помещения камерного типа…" [34]

Всем известно, что запрещенные предметы передаются либо через млад-ший персонал колонии, либо через обслугу из заключенных, но окна тем ни менее заложили…

Положение больных заключенных в большинстве исправительных колоний и СИЗО особенно тяжелое. Это связано с явно неполноценным питанием, отсутствием необходимых лекарственных препаратов, нехваткой медицинского персона-ла. По информации ГУИН по Пермской области бюджетное финансирование по статье "Обеспечение спецконтингента продуктами питания" составляет 50 % от потребности. Остальная часть должна покрываться продукцией собственного производства. С учетом состояния производства в учреждениях УИС "переход на самофинансирование" представляется нереальным. [52]

С этим согласен и вице-губернатор Пермской области Щукин В.А., курирую-щий УИС:

"Бывают периоды в течение года, когда УИС получает на продовольствие 30 процентов. Это один завтрак, а дальше что? …администрация колонии начинает на-правлять на питание средства, полученные на производство… Здесь прямой путь хищениям…." [29]

О питании больных заключенных говорится в письме заключенного, поступившего в Пермский региональный правозащитный центр:

"… мне, как больному туберкулезом легких, положено диетическое питание по норме 7Б. Но каждый день три раза кормят ячневой кашей, называемой в обиходе "сечкой", и ухой. Масло дают каждый день грамм по 20, но чаще всего или маргарин, или растительное масло, а яйцо через день, кашу вообще без жира, а молоко я видел, находясь в колонии с 1994 года, раза четыре. За все лето из овощей дали кусочек свежего огурца грамм 50…" [31]

Если так кормят в лечебном исправительном учреждении, то насколько хуже питание в обычных исправительных колониях. Не удивительно, что в Пермской области наблюдаются многочисленные случаи смерти заключенных от алиментарной дистрофии. [22]

Наличие дистрофиков не отрицает и заместитель начальника ГУИН по Пермской области Тихомиров А.Н. По его словам их число в учреждениях ГУИН в среднем около 600 человек. По словам же начальника центральной областной больницы ГУИН Кобзаренко Г.П. бывали случаи, когда из ИК-11 и ИК-13 (обе ко-лонии расположены в городе Губаха) приходили целые этапы дистрофиков. Сам же г-н Кобзаренко имел серьезные проблемы с прежним руководством ГУИН по Пермской области из-за того, что называл дистрофиков - дистрофиками…. [27] [67]

Для сравнения можно привести слова очевидца, красноречиво свидетельствующие о том, как кормили заключенных в советских тюрьмах и лагерях ГУЛАГа в 30-40 годы прошлого века.

"Недельный рацион тюремного питания разработан раз навсегда. … По понедельникам был всегда в обед гороховый суп, а в ужин каша овсяная, по вторникам - пшенный суп и перловая каша. За шесть месяцев… каждое блюдо появлялось двадцать пять раз - пища Бутырской тюрьмы славилась своим разнообразием.
И, вероятно, в Бутырской тюрьме "проба" отнюдь не издевательская формальность, как в лагере. Какой-нибудь старый тюремный врач, отыскивая в "акте" место, где ему нужно поставить свою подпись, утверждающую раздачу пищи, попросит, может быть, повара положить ему побольше чечевицы, наикалорийнейшего блюда. Врач пошутит, что вот арестанты жалуются на пищу зря - он, доктор, и то с удовольствием съел мисочку…" [70]

В Пермском же СИЗО в 1999 году на протяжении трех месяцев (февраль-апрель) на обед и ужин давали только пшенную кашу, причем очень жидкую, и очень мало, не более 200 граммов. Такое же количество каши, только в основном ячневой, составляло в 1998-2000 годах среднюю порцию в ИК-9 и ИК-38.

Отдельно необходимо сказать об организации процесса приема пищи. За-ключенным в Пермском СИЗО выдаются отлитые из алюминиевого сплава мас-сивные ложки с очень короткими (4 см) ручками, которые во время еды сильно на-греваются. Также нагреваются и алюминиевые миски. При пользовании такими ложками и мисками съесть первое блюдо ("баланду") и не обжечься почти невозможно, тем более что есть приходится очень быстро, поскольку второе выда-ется в те же миски. В исправительных колониях, в частности в той же ИК-38, спешка при приеме пищи связана с тем, что представители администрации все время торопят заключенных. Все это никак не способствует усвоению даже той недостаточно калорийной и несбалансированной по содержанию белков, жиров и витаминов пищи, которая им выдается. [20]

Несомненно, смертность в сталинских лагерях была выше, но причина гибели заключенных была не столько в неполноценном питании, сколько в непо-сильных нагрузках на фоне такого питания. Питание же (по крайней мере, в от-дельных лагерных управлениях) было все-таки лучше, чем сейчас.

"Пухлые, безвкуснейшие пайки выпекались из этой муки. Это хлеб по лендлизу обладал удивительным качеством. … Желудок и кишечник лагерника впитывали это великолепный белый хлеб с примесью кукурузы, костяной муки и чего-то еще, кажется, простой человеческой надежды, весь без остатка - и не пришло еще время подсчитывать спасенных именно этой заморской пшеницей." [73]

"Каша была тоже по лендлизу - американская овсянка с сахаром" [71]

Необходимо отметить, что в годы войны вся Колыма, (Дальстрой и Управление Северо-восточных ИТЛ) снабжалась из Америки. Похоже, что наше пенитен-циарное ведомство во все времена не могло обходится без гуманитарной помо-щи, даже если заключенные работали на добыче золота…

Норма же выдачи хлеба ("пайка") с тридцатых годов если и изменилась, то в меньшую сторону.

"Накормить по нормам ГУЛАГа человека… - нельзя. "Котлы" разделяются: … с 81 % до 100 % - производственный: 500-600 граммов хлеба и три миски баланды; дальше идут котлы ударные, причем разные: 700-900 хлеба и дополнительная каша, две каши, "премблюдо" ("премиальное") - какой-нибудь… пирожок…" [63]

Сейчас обычная "пайка" это 650 граммов серого хлеба, как правило, очень низкого качества - кислого, плохо пропеченного, с обгорелой коркой.

Еще об одной из причин алиментарной дистрофии у заключенных нам рассказали в медицинском отделе Ныробского УЛИУ. В дальних лесных колониях "блатные" при молчаливом согласии "мужиков", то есть наиболее многочисленной части заключенных, не пускают в столовую "обиженных". Последние вынуж-дены питаться на помойке, на которую в условиях недостаточного питания попа-дает очень мало отбросов, или же эти отбросы совсем уж непригодны для какого-либо употребления в пищу. Лишенные нормального питания "обиженные" прак-тически полностью становятся дистрофиками. [28]

С нашей точки зрения, в возникновении этого явления повинна администрация колоний. Как нам рассказали пациенты Соликамского городского противоту-беркулезного диспансера, недавно освободившиеся из мест лишения свободы, администрация колоний, игнорируя "понятия", смешивает при мытье миски "му-жиков" и "обиженных". По "понятиям", поевший из одной миски с "обиженным", сам переходит в эту категорию. Не желая допустить этого, остальные заключен-ные не пускают "обиженных" в столовую. Срабатывает старый лагерный прин-цип: "Умри ты сегодня, а я - завтра…" [25]

Умирают заключенные и по другим причинам. Одной из них являются пытки, которые применяются к заключенным в СИЗО Пермской области для получения признательных показаний. Те, кто после перенесенных пыток остается в живых, часто заболевают туберкулезом.

Летом 1998 года через несколько дней после вынужденного освобождения из-под стражи и перевода в МСЧ № 1 города Перми скончался Копысов А.П. Как объяснили его родным, причиной смерти являлась злокачественная опухоль. Поскольку патологоанатомическое исследование не производилось, этот диагноз является лишь предположением оперировавшего его хирурга. Фактически, причиной смерти Копысова были последствия пыток, которым он подвергался в УВД города Перми после задержания. В Пермском СИЗО Копысов находился в общей камере без медицинской помощи, не мог принимать пищу и только через двадцать два дня вынужденной голодовки был переведен в медицинскую часть. Там ему также не оказывали никакой помощи, и только после того, как через сокамерников удалось сообщить о его тяжелом состоянии адвокату, та смогла добиться его освобождения под подписку о невыезде и перевода в гражданское лечебное учреждение. Прокуратура Пермской области не усмотрела состава преступления в действиях оперативных работников УВД и медицинского персонала СИЗО. [24] [57]

Подозреваемый в совершении ряда преступлений Имашев А.Х. в изоляторе временного содержания (ИВС) УВД города Перми был избит оперативными работниками Управления по борьбе с организованной преступностью при ГУВД Пермской области. В СИЗО он заболел пневмонией, осложнившейся абсцессами легкого. Длительное время он содержался в переполненной "больничной" камере, неделями не получал завтрака и обеда, поскольку питание заключенных в Пермском СИЗО в период слушания дела в суде не предусмотрено. Осенью 1999 года Имашев находился в туберкулезном отделении центральной больницы при ИК-9, дальнейшая его судьба нам неизвестна.

Четин И.В. поступил в Кизеловский СИЗО 26 октября 2000 года. При поступлении он прошел рентгенографическое обследование, которое не выявило каких-либо патологических изменений в легких. В декабре того же года в связи с ухуд-шением состояния здоровья (кашель, потоотделение) он обратился в медицинскую часть СИЗО с просьбой о проведении повторного обследования, в чем ему было отказано. В конце мая - начале июня 2001 года при очередном рентгенографическом обследовании у Четина была выявлена легочная патология и с диагнозом: "Пневмония, плеврит" он был направлен в центральную областную больницу при ИК-9, где его лечили от этих заболеваний. В июле 2001 года Четину был поставлен диагноз: "Туберкулез", в настоящее время он находится на лечении в больнице ИК-9. [36]

Заражению заключенных туберкулезом способствует отсутствие в СИЗО Пермской области каких-либо противоэпидемических мероприятий. Все заклю-ченные, прибывающие в СИЗО из изоляторов временного содержания городских и районных органов внутренних дел (ИВС), этапами из других СИЗО и исправи-тельных учреждений помещаются вместе в "карантинные" и "сборные" камеры. При этом одна и та же камера может считаться "карантинной" или "сборной", в зависимости от того, кто в ней находится: если поступившие из ИВС, то камера "карантинная", если с этапа - "сборная". Персонал СИЗО, опрашивая заключен-ных, интересуется статьей уголовного кодекса, по которой арестован или осужден данный заключенный, наличием прежних судимостей и связанным с ними пребы-ванием в исправительных учреждениях, наличием подельников, но никак не со-стоянием здоровья. И больные активными формами туберкулеза попадают на су-тки (двое-трое) в одну камеру со здоровыми. На следующий день (или в первый рабочий день) после поступления в СИЗО все заключенные проходят медицин-ский осмотр, у них спрашивают о том, больны ли они туберкулезом, проводят рентгенофлюорографическое обследование. Но данные анамнеза никоим обра-зом не влияют на то, будет ли изолирован заключенный, заявивший о наличии у него туберкулеза от остальных: врачи СИЗО изначально предполагают, что все заключенные "косят", то есть, симулируют различные заболевания. Больной ту-беркулезом будет изолирован (и то не сразу, и не во всех случаях) только по ре-зультатам рентгенографии.

Одним из факторов, способствующих распространению и развитию туберку-лезной инфекции в СИЗО является курение. Курят большинство заключенных, причем в основном сигареты низкого качества и самокрутки из табака, завернуто-го в газетную бумагу. Табак берется из окурков, оставленных другими заключен-ными и подобранными в прогулочных двориках. Весьма широко распространен обычай курения одной сигареты на двоих. Все это способствует передаче возбу-дителя туберкулеза от больного заключенного к здоровому.

Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, в первую очередь табачные смолы, оказывают влияние, как на формирование отдельных клиниче-ских форм туберкулеза, так и непосредственно на отдельные виды тканей, вхо-дящих в состав стенки туберкулезной каверны. Табачные смолы обладают дозо-зависимым повреждающим действием на клеточные элементы стенки туберкулезной каверны и способствуют формированию фиброзно-кавернозного туберкулеза. Под действием токсичных продуктов горения табака в клетках на-растает количество свободных радикалов, обладающих повреждающим действи-ем на клеточные органеллы. Результатами этого действия могут быть нарушения функций макрофагов и фибробластов, а также мутации микобактерии туберкуле-за. Не исключено, что такие мутации могут способствовать повышению рези-стентности возбудителя, в том числе и к лекарственным препаратам. [68]

При чудовищно высокой концентрации табачного дыма в воздухе камер СИЗО и жилых помещений отдельных колоний (в летние месяцы в камерах Перм-ского СИЗО концентрация углекислого газа, выдыхаемого заключенными и обра-зующегося при курении такова, что гаснут спички и сигареты) это действие табач-ных смол в равной степени проявляется у курящих и некурящих, которые в таких условиях являются "пассивными курящими". Администрация СИЗО относится к этому абсолютно равнодушно, не пресекая курение и не отделяя курящих от не-курящих даже в "больничных" камерах.

Практически все категории заключенных находятся в одинаковых условиях. О том, как относятся в СИЗО Пермской области к женщинам, пишет соликамский правозащитник Сухова О.И.:

"Тропинина Екатерина… находилась в состоянии беременности, на последнем месяце. Родила в СИЗО. К ней применялись методы психологического и физического воздействия (страдающую гнойным маститом её помещали в карцер-"стакан", не оказывали медицинской помощи…) однако и после этого вины своей не признала…" [38]

Умирают в СИЗО и несовершеннолетние.

Несовершеннолетний Вавилин А.В. поступил в Пермский СИЗО 18 января 2001 года. 22 января с Вавилиным встречался его адвокат г-н Юркин, он был тепло одет и на здоровье не жаловался. В 13 часов 29 января 2001 года к Вавилину была вызвана реанимационная бригада "скорой помощи" и по заключению начальника медицинской части о невозможности дальнейшего содержания в СИЗО он был переведен в МСЧ № 3 города Перми, где скончался в 2 часа ночи следующих суток от двухсторонней пневмонии с отеком и разрывами легких. Из лич-ных вещей на Вавилине были только нижнее белье, легкие тренировочные брюки и чужая рваная кофта, объяснить матери Вавилина, куда делись его теплые вещи работники СИЗО не смогли. Прокуратура Пермской области возбудила уголовное дело по признакам ч. 2 ст. 109 УК РФ, которое было прекращено, поскольку при-чиной смерти Вавилина, по мнению следователя, послужила не неосторожность, а низкая квалификация медицинского персонала СИЗО. [10] [65]

А еще можно заразиться туберкулезом на этапе из СИЗО в исправительную колонию.

"Есть и чистая кружка - туберкулезных хоть и везут отдельно, а кружка-то на всех одна" [12]

Но если в 70-е годы больных туберкулезом заключенных возили отдельно (в отдельном "купе" вагон-зака), то теперь - вместе с остальными, по крайней мере вместе с другими больными (не туберкулезом) при этапе из Пермского СИЗО в ИК-9. А кружка до сих пор одна на весь вагон…

Тяжелое положение больных заключенных усугубляется абсурдностью "режимных" требований и запретов.

В больнице при ИК-9 больные заключенные содержатся практически в камерных условиях. Двери палат постоянно заперты, открываются они только не-сколько раз в день для приема пищи, процедур, проветривания и посещения туа-лета. Один раз в день заключенных выводят на прогулку в крошечный дворик, площадь которого намного меньше площади коридора отделения. Территория больницы позволяет организовать нормальные прогулки и даже игру в футбол, но играть в него могут только санитары и больные из "блатных".

Больничные палаты в отличие от камер СИЗО не имеют санузлов и для того чтобы выйти в туалет нужно просить санитара из заключенных открыть дверь палаты. Многие санитары злоупотребляют этим, вымогая у больных заключенных сигареты и чай за возможность пользоваться туалетом тогда, когда это необходимо больному.

Как похоже на условия Ленинградской специальной психиатрической боль-ницы, до конца 1980-х годов входившей в систему ГУЛАГ-ГУИТУ, и носившей ус-ловное наименование УТ-20/ст-5:

"Только туалета нет, и даже парашу не дают… Чтобы оправиться, нужно стучать в дверь - просить… вывести в общий туалет в конце коридора…
- Чего стучишь? - орет издали.
- В туалет.
- Подождешь! - Какое там "подождешь". Стучишь опять.
- Ты у меня сейчас достучишься! Все ребра переломаю…
В психиатрической больнице фактическими хозяевами является младший обслуживающий персонал: санитары…Это своего рода клан, и если с ними не поладить - убьют, замучают. Врачи никогда не вмешиваются в эти дела…" [12]

(Это описание относится к 1960-м годам, в дальнейшем в камерах спецбольницы были оборудованы санузлы.)

И насколько непохоже на больницу Бутырской тюрьмы 1928 года:

"Здесь тихо. Почти просторно. И главное - дверь в коридор постоянно не за-перта. Можно когда вздумаешь без надзора проследовать в отхожее место. И там никто за тобой не присматривает и не торопит: свобода! После толкотливой и душ-ной камеры тюремная больница была курортом." [15]

В ИК-9 такой "режим" администрация объясняет имевшим место много лет тому назад случаем захвата медсестры. Но почему из-за давнишней выходки "отморозков", не признающих ни законов государства, ни воровских "понятий" должны страдать все остальные?

При несоблюдении температурного режима в палатах запрещено надевать телогрейки и "гражданскую" одежду (свитера, теплое белье). И это притом, что, например, в октябре 1999 года температура в палатах больницы ИК-9 не поднималась выше 10оС, поскольку отопление еще не было включено, а вторые рамы в окнах жилых помещений практически всех исправительных учреждений отсутствуют в принципе. В штрафном изоляторе (далее - ШИЗО) ЛПУ-17 (поселок Ниж-нее Мошево Соликамского района) в камерах отсутствуют скамейки, а поскольку койки на день убираются, больные туберкулезом заключенные (пусть даже и нарушившие режим) вынуждены по 12 часов находиться на ногах или ложиться на цементный пол, что явно не способствует их излечению. Более того, тех, кто ложится на пол, наказывают за это еще пятнадцатью сутками пребывания в ШИЗО.

"Я туберкулезный больной нахожусь в учреждении УТ-389/9 в амбулаторном участке… В ноябре этого года я был водворен в изолятор. В изоляторе меня раздели сняв с меня бушлат шапку объясняя тем что не положено и что температура равна 16 градусов… По отбою не выдаются постельные принадлежности не одеял не подушек не простыней кроме драного матраса не дают не чего. В открытую дежурные ДПНК спекулируют бушлатами и заявляют что можете жаловаться прокурору… что по закону нам не положено… [32]

Это пишет заключенный из ИК-9 (город Соликамск), а в Ныробском УЛИУ ус-ловия содержания в ШИЗО еще хуже:

"Осенью, зимой и весной температура в камере не выше 10 градусов. В морозные дни выгоняют раздетыми на холод, беспричинно пускают в ход резиновые дубин-ки, в камеры заливают концентрированный раствор хлорки." [31]

По всей видимости, употребление раствора хлорной извести для наказания больных, содержащихся в ШИЗО, предусмотрено какой-то секретной инструкци-ей, оставшейся со времен ГУЛАГа, иначе чем объяснить тот факт, что этот метод применяется и в других регионах, например, в Тверской области. [48]

То, что в палатах лечебно-профилактических учреждениях УИС очень хо-лодно признает и вице-губернатор Пермской области Щукин В.А. (хотя и считает, что в этом виновата федеральная власть):

… - в эти вопросы нам рекомендовано не вмешиваться. И… мы весь груз этих проблем перекладываем на Нижний Новгород. И на сегодняшний день три колонии у нас уже без электроэнергии. …холод кошмарный. …по словам начальника "девятки" в колонии не было тепла и света с конца сентября почти весь месяц. То же самое про-изошло в женской… ИК-28… [29]

Поместить ("водворить") в ШИЗО можно за что угодно: например, за недостаточно короткие волосы или небритость (ИК-38, начальник Дербенцев В.К.), не застегнутую пуговицу (ИК-9). При этом никого не интересует, есть ли у заключенного деньги на счету, чтобы купить бритвенные принадлежности, или есть ли у него родственники, которые могут прислать ему эти принадлежности. [26]

"За что дается ШИЗО? Да за что хочешь: не угодил начальнику, не так поздоровался, не вовремя встал, не вовремя лёг, опоздал на проверку, не по той дорожке прошёл, не так был одет, не там курил, лишние вещи держал в бараке - вот тебе сутки, двое, трое, пятеро. Не выполнил нормы, с бабой застали - вот тебе пять, семь и десять. А для отказчиков есть и пятнадцать суток." [63]

В наше время за то, что при Сталине каралось тремя-пятью сутками, дают обычно пятнадцать, но в любом случае не меньше десяти, о помещении в ШИЗО на меньший срок мы не слышали.

Еще практикуются "плановые мероприятия" с участием подразделений спе-циального назначения (или "маски-шоу"). В мае 1998 года спецназ был введен в ИК-38 ее начальником Дербенцевым В.К. Поводом послужил конфликт между "блатными" и "козлами" (то есть заключенными, сотрудничающими с админист-рацией колонии). После этого, в центральную областную больницу при ИК-9 при-возили заключенных с многочисленными тяжелыми травмами. Содержали их в отдельных палатах 1-го хирургического отделения, дальнейшая судьба этих лю-дей нам неизвестна.

С 17 по 19 апреля 2001 года аналогичное "маски-шоу" проводилось в ИК-11 Усольского УЛИУ (поселок Чепец Чердынского района). Заключенных избивали (даже в столовой), заставляли ходить на корточках, ползать на четвереньках, изображать из себя "самолетики" и "лошадок" (катать на себе спецназовцев). После вмешательства пермских правозащитников в Пермскую область прибыл начальник управления по надзору за соблюдением законов при исполнении уго-ловных наказаний Генеральной прокуратуры Российской Федерации г-н Щерба-ненко. В отношении начальника отдела специального назначения Усольского УЛИУ Бромберга С. Л. было возбуждено уголовное дело, которое в настоящее время рассматривается в Чердынском районном суде. [39]

А если заключенного по состоянию здоровья никак уж нельзя поместить в ШИЗО, то есть и другие способы воздействия.

"…что представляет собой смирительная рубашка, применявшаяся в большинстве лагерей и тюрем. Это простейшее приспособление длиной в человеческий рост для усмирения лиц, не особо уважающих режим местного учреждения, изготовлено из прочного холста… Рукава зашиты наглухо… Рубашка надевается через голову… Руки загибаются за спину… Кисть правой руки фиксируется у левого плеча, а левой - у правого." [61]

Именно такая смирительная рубашка до самого последнего времени применялась в медицинской части ИК-38, расположенной неподалеку от города Берез-ники.

Факт ее применения установлен нами, совместно с Березниковским прокурором по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях Ев-ченко В. Л., при посещении колонии 24 января 2002 года. Как пояснили нам быв-ший начальник медицинской части Гонцов О.М. и старшина из заключенных, смирительная рубашка применялась при "неадекватном поведении" заключенных, то есть как бы "по медицинским показаниям". Однако записи в медицинских картах о таком поведении заключенных и о применении к ним средства усмирения отсутствуют.

(Березниковским прокурором по надзору за соблюдением законов в исправи-тельных учреждениях возбуждено уголовное дело в отношении начальника ИК-38 Дербенцева В.К., но мы не уверены, что удастся довести это дело до суда…)

Кроме ШИЗО в учреждениях УИС имеются помещения камерного типа (ПКТ) в колониях и единые помещения камерного типа (ЕПКТ) в какой-то одной колонии данного управления. Об условиях содержания в ПКТ и об использовании ЕПКТ Усольского УЛИУ (знаменитый "Белый лебедь" в городе Соликамске) в качестве следственной тюрьмы пишут заключенные:

"Я… нахожусь на строгих условиях режима содержания. По распоряжению начальника колонии подполковника Кулиш И.Ф., я и ряд осужденных были переведены… в помещение камерного типа… Камера № 19, в которой я нахожусь, не имеет каких ли-бо бытовых условий, и находится наряду с камерами ШИЗО… Так же лишены возможности посещения медсанчасти, прогулки и просмотра телепередач… С 24.12.01. я объявляю голодовку до приезда комиссии." [33]

"По прибытию в учреждение АМ-244/3-6 г. Соликамска, я был подвергнут психическому и физическому воздействию со стороны следственных органов, возглавляе-мым оперативником Петуховым. Их действия заключались в выбивании из меня "явку с повинной" на их усмотрение. В учреждении АМ-244/3-6, находясь на следственном корпусе в одиночной камере... Подвергался избиениям угрозе изнасилования, со сторо-ны заключенных работающих в хоз. обслуге тюрьмы, по указанию опер. работников. Так же был неоднократно подвергнут замораживанию в прогулочных двориках, то есть выводили раздетым до трусов в прогулочный дворик. Своими неправомерными действиями они заставили меня написать то что требовали… Пользуясь возможно-стью отправляю жалобу нелегально, так как подобные бумаги отсюда не уходят." [37]

Еще одной, довольно распространенной мерой воздействия на заключенных является перевод в "лесные зоны", то есть учреждения Усольского и Ныробского УЛИУ, с начала тридцатых годов считающиеся "штрафными".

"Штрафные командировки (как Парма Ныроблага в самой глуши тайги) считались часто и для стрелков и для надзора тоже штрафными, туда же слали провинив-шихся…" [63]

"И начальство нам говорило: работайте от души, а кто будет работать плохо - отправят. На Север. И показывали рукой вверх по течению Вишеры. Тот Север, которым пугали… существовал… На Севере велись лесозаготовки - самая тяжелая работа для арестанта на Вишере." [74]

В учреждениях ГУИН по Пермской области явно недостаточно применяется бесконвойное содержание заключенных, несмотря на то, расконвоирование является одной из самых действенных мер воздействия на них, крайне необходимым этапом адаптации к жизни на свободе.

"Ещё держала зэков - не зона, а бесконвойность. Те, кого менее всего охраняли, кто имел эту малую поблажку - пройти на работу и с работы без штыка за спиной, … очень дорожили своим преимуществом." [63]

В учреждениях Ныробского УЛИУ бесконвойное содержание, как и перевод в колонию-поселение, применяется в значительно большем объеме (сегодня без расконвоированных заключенных заготовка леса невозможна), но зато почти не применяется условно-досрочное освобождение. А если и применяется, то с явно незаконными требованиями к заключенному:

"У меня подошел срок на условно-досрочное освобождение… вышло постановление начальника управления Ш-320 Ермолаева, что осужденный должен соответство-вать 4 факторам чтобы освободиться условно досрочно, но меня смущает один, при-знание вины, то есть по его постановлению я чтобы освободиться условно-досрочно должен признать свою вину, я у меня ситуация такая я вину признаю частично и на протяжении уже 6 лет пытаюсь добиться правды и законности в своем…деле" [35]

Если такое распоряжение действительно есть, то оно очень портит впечатление о начальнике Ныробского УЛИУ Ермолаеве В.Ф. Нам он показался челове-ком, искренне переживающим за состояние дел в колониях, повышение эффек-тивности производства и, что особенно подчеркивалось в ходе нашей беседы, "исправление осужденных"…

Из сказанного ясно, что неблагополучие по туберкулезу в УИС в Пермской области обусловлено комплексом причин, наиболее значимыми из которых явля-ются: неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние учреждений ввиду их переполнения, несбалансированное питание и авитаминоз, высокий удельный вес различных хронических заболеваний с признаками вторичного им-мунодефицита, выраженный стрессовый фактор социальная дезадаптация боль-шинства заключенных. [1] [2]

Медицинский персонал учреждений УИС Пермской области

Наиболее остро проблема медицинского персонала, его профессиональных и моральных качеств, проявляется в Пермском СИЗО.

"Все это время дежурные по камере стучали в дверь, яростно вызывая врача. Ведь должен же был быть какой-нибудь врач в Бутырках. Какой-нибудь Федор Петрович Гааз. Или просто дежурный… лейтенант медицинской службы.
Вызвать врача оказалось непросто, но врач все-таки пришел. Врач явился в халате, надетом на офицерский мундир, в сопровождении двух дюжих помощников фельдшерского вида. Врач взобрался на нары и осмотрел…" [72]

В Пермском СИЗО вызвать врача в камеру очень сложно, особенно если это обычная, а не "больничная" камера. Практически невозможно вызвать врача в "карантинную" или "сборную" камеру, где содержатся заключенные, поступив-шие в СИЗО или ожидающие этапа. А именно в этих камерах, где нельзя не толь-ко лечь, но, порой, и сесть, где на одного заключенного приходится меньше полуметра площади, очень часто имеют место случаи потери сознания от недостатка кислорода. Но и в обычных камерах можно изо дня в день безрезультатно вызывать врача. Именно так в течение двадцати двух дней вызывали врача к умирав-шему Копысову.

А если врач (или, скорее всего - фельдшер) и придет, то неизвестно, сможет ли оказать больному необходимую помощь. Ведь причиной смерти несовершеннолетнего Вавилина послужила именно низкая квалификация медицинского пер-сонала СИЗО. [10 ] [65]

Положение сотрудников УИС и членов их семей, особенно в северных районах Пермской области заслуживает отдельного рассмотрения.

В тридцатые годы здесь развилась настолько мощная сеть исправительно-трудовых лагерей, что лагерные управления стали, как принято сейчас говорить "градообразующими предприятиями".

"Ещё есть такие городки как Кизел (на пермской горнозаводской ветке); они начали жить до всякого Архипелага, но затем оказались в окружении множества лагерей - и так превратились в одну из провинциальных столиц Архипелага. Такой город весь дышит лагерным окружением, … лагерное управление - главное учреждение города; телефонная сеть - не городская, а лагерная…" [63]

Сегодня это описание в полной мере можно отнести к поселку Ныроб Чердынского района, одному из старейших русских поселений на пермской земле. Более того, во всем Чердынском районе кроме Ныробского УЛИУ нет других более или менее серьезных промышленных предприятий. По словам начальника УЛИУ Ермолаева В.Ф. бюджет района на 80 % наполняется за счет налоговых отчислений управления, которым он руководит.

"Конечно, столь длительное соседство лагерей не прошло бесследно для местных жителей. Несколько поколений их работало надзирателями, передавая место от отца к сыну. На лагеря привыкли смотреть как на кормушку. …
Со временем коммерческие отношения между зэками и надзирателями зашли так далеко, что за деньги стало возможно сделать буквально все" [12]

Но если в те времена работа в системе ГУЛАГ-ГУИТУ считалась и престижной и достаточно хорошо оплачиваемой, то сейчас положение сильно измени-лось. Зарплата рядового сотрудника, не имеющего стажа работы, составляет 800 рублей плюс 600 рублей "пайковых" притом, что прожиточный минимум на конец 2000 года составлял 970 рублей, а средняя заработная плата по области - 2577 рублей. Заработная плата зачастую выплачивается с задержками. О престиже и говорить не приходится…

Те врачи, с которыми мы встречались в ходе проекта, в большинстве своем оставляли впечатление ответственных, трудолюбивых и вполне компетентных. Работает персонал в крайне тяжелых условиях. Его хронически не хватает, в ча-стности, в ЛПУ-17, расположенной в поселке Нижнее Мошево Соликамского рай-она, штат укомплектован на 50 %. Подобная ситуация наблюдается и в других ко-лониях. Работают в основном пенсионеры, молодые врачи боятся работать с туберкулезными больными из-за большого риска заражения. Из-за большой на-грузки, высокой заболеваемости медицинских сотрудников, низкой и нерегуляр-ной зарплаты профессия врача-фтизиатра становится непрестижной, и вскоре может случиться так, что работать в медицинских учреждениях УИС станет про-сто некому.

Проблема усугубляется отношением со стороны руководителей исправи-тельных учреждений. Как правило, они относятся к медицинскому персоналу, особенно имеющему специальные звания ("аттестованному"), так же, как к ос-тальному персоналу колонии. Врачи привлекаются к участию в проведении обы-сков и других "оперативных мероприятий", что противоречит принципам меди-цинской этики и оскорбляет медицинских работников, если они сами еще считают себя таковыми. [60]

(К сожалению, это наблюдается далеко не всегда, профессиональная де-формация в УИС очень сильна, многие врачи и средний медперсонал колоний ведут себя с заключенными не как медицинские работники, а скорее как охранни-ки и, видимо, так сами себя и воспринимают...)

О проблеме персонала исправительных учреждений и об отношении руково-дства Министерства юстиции Российской Федерации к своим сотрудникам гово-рит вице-губернатор Пермской области Щукин В.А.:

…завтра некому будет охранять не только в Пермской области, но и в России. Когда собираешь на разговор личный состав той или иной колонии, то это очень тя-желый разговор. Когда сотрудник УИС, работая на Валае, на Вижае, на Красном бере-ге получает в пределах 2-х тысяч денежного содержания, то, я полагаю, что они те же осужденные, находящиеся в местах лишения свободы.
Если инспектор получает 2 тысячи, а ему предлагают взятку в 10 тысяч и го-ворят: "Ты не видел передачу наркотиков в зону", то мы получаем борьбу мотивов. Взять 10 тысяч или не взять!…
Я был на Красном береге, начальник колонии работает там 31 год, у него там семья. Когда я обратился к министру юстиции с просьбой, и за подписью губернатора ушло письмо с данной просьбой - наградить начальника колонии, министерство юс-тиции нам отказало" [29]

Вполне естественно, что сознание своей ненужности, "брошенности" озлобляет сотрудников и негативно сказывается на их отношении к заключенным. За деньги, как и прежде, заключенные могут получить от сотрудников УИС все или почти все, но заключенных, имеющих денежные средства в достаточном количестве сейчас не так уж и много. Вот на тех, у кого нет "ни родины, ни флага" (весьма распространенное среди заключенных выражение), и "отрываются" сотрудники исправительных учреждений. [21]

Работник Ныробского УЛИУ, милейший человек во всем остальном, заявляет примерно следующее:

"А по мне, так всех бы их расстрелять, так лучше было бы, сами бы не мучались и нас не мучили…". [28]

Заместитель начальника ГУИН по Пермской области Тихомиров А.Н. и заместитель начальника ЛПУ-17 Крыськив Л.Л. (оба врачи!) считают, что содержа-ние заключенных больных туберкулезом в ШИЗО в описанных выше условиях, полностью оправдано, поскольку:

"Осужденные наглеют, уклоняются от хозяйственных работ, по другому с ними нельзя…Совершили попытку захвата сотрудника из числа медицинского персонала…" [27]

Решать проблему борьбы с туберкулезом при таком отношении к заключен-ным даже со стороны врачей очень непросто.

Что касается отношения врачей-фтизиатров к стратегии Всемирной Органи-зации Здравоохранения (стратегии DOT), то отрицание ими этой стратегии связа-но, в основном, с отсутствием достоверной информации о том, что такое DOT, а скорее даже с целенаправленной дезинформацией целью которой является дис-кредитация этой стратегии борьбы с туберкулезом. [43]

Диагностика туберкулеза в учреждениях УИС Пермской области

Во всех СИЗО имеются медицинские части, в задачи которых входит и выявление больных туберкулезом рентгенографическим методом (флюорографией). В начале 2001 года в Пермском и Соликамском СИЗО флюорография не проводилась в связи с отсутствием рентгеновской пленки. В настоящее время, по сло-вам начальника отдела медицинского обеспечения спецконтингента ГУИН по Пермской области Колчанова В.П., рентгенографическим обследованием охватывается 96-98% содержащихся в СИЗО. Исследование на наличие микобактерий туберкулеза в выделениях (бактериоскопия по Цилю-Нильсену) в медицинских частях СИЗО не практикуется. Не проводится и туберкулинизация. Это связано в первую очередь с тем, что в последние два года туберкулин в Пермскую область практически не поступает. [21] [27]

По словам заместителя начальника ГУИН по Пермской области Тихомирова А.Н. среди заключенных, поступающих в СИЗО Пермской области, число больных туберкулезом составляет около 8 %. Не совсем ясно, идет ли речь только о впер-вые выявленных больных или же обо всех больных туберкулезом, что не дает возможности сравнить этот показатель с аналогичными показателями по другим регионам Российской Федерации. Также необходимо отметить, что, непосредст-венно в СИЗО заболевает меньшее число заключенных (20 %), чем в исправи-тельных колониях (70 %). [27] [67]

В исправительных колониях диагностика туберкулеза проводится также рентгенографическим методом. Во многих колониях имеются стационарные флюорографы. Кроме того, медицинская служба ГУИН по Пермской области располагает тремя мобильными флюорографами: установленным на автомобильном шасси (на него приходится 90 % нагрузки), прицепным "вагончиком" и портативным флюорографом "Рапид", который в разобранном виде может перевозиться на автомобиле марки УАЗ. Последний наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к аппаратуре для диагностики легочных патологий в отдаленных районах с плохим состоянием автомобильных дорог. Рентгеновское оборудование находится в эксплуатации десятки лет, сильно изношено и требует серьезно-го ремонта. В частности, в ноябре 2001 года в ремонте находился портативный флюорограф. Имеют место перебои с поставкой рентгеновской пленки, в частно-сти, в январе 2001 года ее не было не только в СИЗО, но и в центральной обла-стной больнице при ИК-9. [21]

В Ныробском УЛИУ стационарный флюорограф есть только в центральной больнице при ИК-19, медицинский отдел УЛИУ располагает также прицепным флюорографом - "вагончиком", доставка которого в таежные поселки весьма затруднительна.

Из прочих исследований в исправительных колониях все заключенные при поступлении проходят обследование на сифилис (микрореакция) и на бактерии кишечной группы. Исследование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С проводится только у заключенных, относящихся к "группам риска" (в основном при подозрении на внутривенное употребление наркотических веществ).

Из исправительных колоний ГУИН по Пермской области больные с подозрением на туберкулез направляются в туберкулезные отделения центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9 (город Соликамск), ЛПУ-7 (пос. Половинка Кизеловского района) и ЛПУ-17 (поселок Нижнее Мошево Соликамско-го района), специализированное по туберкулезу. Больные, выявленные в испра-вительных колониях Усольского УЛИУ, также направляются в больницы и отде-ления больниц ГУИН по Пермской области, поскольку в этом управлении нет своих лечебных учреждений.

Больные с подозрением на туберкулез, выявленные в исправительных колониях Ныробского УЛИУ, направляются в туберкулезное отделение центральной больницы при ИК-19.

В противотуберкулезных лечебных учреждениях у всех поступивших берут мокроту для исследования методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену. В дальнейшем у бактериовыделителей берут мокроту раз в два месяца вместо одного раза в месяц, что объясняется недостаточным финансированием.

Для подтверждения наличия микобактерий туберкулеза в выделениях материал, взятый от больных, высевают на питательные среды. Во всех лаборатори-ях, которые мы посетили, в основном используется стандартная среда Левен-штайна-Йенсена. Общая потребность бактериологических лабораторий ГУИН по Пермской области в сухой среде составляет 5 кг в год, но даже этим количеством они не обеспечиваются. Врачи ЛПУ-17 в беседе с нами посетовали на то, что вы-нуждены производить посевы на среды с давно истекшим сроком годности. Нет сомнения в том, что использование таких сред приводит к получению значитель-ного процента ложноотрицательных результатов.

Метод люминесцентной бактериоскопии в учреждениях УИС не используется.

В ноябре 2001 и январе 2002 года мы посетили клинико-диагностические и бактериологические лаборатории центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9, ЛПУ-17 (туберкулезной больницы) и больницы при ИК-19 Ныроб-ского УЛИУ. В поездке по учреждениям ГУИН по Пермской области нас сопровождал начальник отдела медицинского обеспечения спецконтингента Колчанов В.П. Мы встречались с начальником центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9 Кобзаренко Г.П., его заместителем по лечебной части Дехтяруком Ю.М., заместителем начальника ЛПУ-17 по лечебной части Крыськив Л.Л., врачами-фтизиатрами, врачами-бактериологами и фельдшерами-лаборантами этих лечебных учреждений. До и после поездки мы беседовали с замести-телем начальника ГУИН по Пермской области Тихомировым А.Н.

Бактериологическая лаборатория центральной областной больницы при ИК-9 производит неплохое впечатление. Помещение лаборатории, небольшое по площади, используется очень рационально, а руководство больницы изыскивает возможности расширения ее площадей за счет арочного проема в здании больницы, одна из стен которого образуется стеной лаборатории. В лаборатории со-блюдаются правила безопасности работы с патогенными микроорганизмами, в частности, потоки перемещения чистых материалов не пересекаются с потоками перемещения инфицированных. Оборудование лаборатории очень старое, силь-но изношенное. В связи с отсутствием аппарата для свертывания и инактивации сыворотки (АСИС) для приготовления среды используется сушильный шкаф с по-ниженной, путем замены контактного термометра, температурой нагрева.

В лаборатории работают врач-бактериолог и фельдшер-лаборант. Врач-бактериолог Нечаева Е.Н. произвела на нас благоприятное впечатление. Из непро-должительной беседы нам стало ясно, что она заинтересована в улучшении ка-чества лабораторной диагностики туберкулеза и одним из путей такого улучшения видит сотрудничество в рамках нашего проекта. Когда мы рассказали о целях проекта и путях их реализации г-жа Нечаева весьма эмоционально ("Господи, неужели мне все это не снится!") сказала о том, что много лет ждала этого момента. [27]

Клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории ЛПУ-17 располагаются в просторном светлом помещении, вполне подходящем для размеще-ния подобных лабораторий. При этом, к сожалению, не соблюдаются потоки пе-ремещения "чистых" и "грязных" материалов, что является нарушением требований Санитарных Правил 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорга-низмами III-IV групп патогенности и гельминтами". Для приготовления препаратов (мазков) применяется метод флотации.

Врач-бактериолог ЛПУ-17 Черкасов Г.Н., работающий в УИС уже много лет высказывается об этом методе с иронией: "Бациллу Коха ловим палочкой…" [27]

В беседе с нами главный специалист Медицинского управления ГУИН Министерства юстиции РФ профессор Сафонова С.Г. высказалась об этом методе, как о недопустимом в условиях лабораторий учреждений УИС. По мнению г-жи Сафоновой использование этого метода создает слишком большую угрозу зараже-ния туберкулезом персонала лабораторий. [26]

Посев на питательные среды производится не в пробирки, а во флаконы из-под антибиотиков. Для культивирования возбудителя туберкулеза используется в основном среда Левенштайна-Йенсена (производитель - предприятие бакпрепа-ратов Тюменского НИИКИП, серия 54, контроль № 77, годность до 6.1998).

В Ныробском УЛИУ мы встречались с начальником медицинского отдела Завадовским С.В., начальником центра санитарно-эпидемиологического надзора Галимовым И.Р., заведующей терапевтическим отделением центральной больницы Тимошенко Е.В., врачом-фтизиатром этой же больницы Чернышевым А.В., заведующей объединенной клинико-диагностической, биохимической и бактериологической лабораторией Бакаевой Т.Г. и другими работниками этой лаборато-рии. Также мы беседовали с начальником Ныробского УЛИУ Ермолаевым В.Ф.

Центральная больница Ныробского УЛИУ при ИК-19 построена в 1987 году по типовому проекту. Она представляет собой двухэтажное здание из красного кирпича, на первом этаже которого расположены клинико-диагностическая, биохимическая и бактериологическая лаборатории. Фактически они объединены, за-ведует этой объединенной лабораторией Бакаева Т.Г. Она же проводит биохимические и (частично) клинические исследования, к которым относится и диагностика туберкулеза методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену. Исследования методом посева на питательные среды проводятся фельдшером-лаборантом.

Насколько благоприятное впечатление произвела на нас заведующая лабораторией г-жа Бакаева, настолько тягостно выглядят помещения лаборатории, да и больницы в целом. В больнице чисто, потолки и верхняя часть стен недавно побелены, нижняя часть стен окрашена масляной краской светлых тонов. В бактериологической лаборатории в первый наш приезд (в ноябре 2001 года) доща-тые полы с ободранной краской выглядели весьма неприглядно. Мы обратили внимание медицинского персонала на то, что в бактериологической лаборатории полы должны быть покрыты легко моющимся материалом. При следующем по-сещении больницы нам показали недавно настеленный линолеум.

Все же остальное свидетельствует о крайней бедности лечебного учрежде-ния. Только один бокс в бактериологической лаборатории имеет предбоксник, в остальных их нет. В помещении как клинико-диагностической, так и бактериологи-ческой лабораторий нет бактерицидных ламп. Помещения обрабатываются ма-ленькой настольной ртутно-кварцевой лампой, что явно недостаточно для поме-щений такого назначения. В комнате для приготовления сред вытяжная вентиляция неисправна, в изготовленном своими силами вытяжном шкафу она еще работает (правда со страшным шумом), но, как пояснила нам г-жа Бакаева, это ненадолго, так как у вентилятора из четырех лопастей две уже отвалились. Сам вытяжной шкаф изготовлен неправильно, в связи с чем, не обеспечивает да-же минимальной защиты персонала лаборатории. Пробы обезвреживаются рас-твором хлорной извести или гипохлорита натрия в пластиковых емкостях из-под соленой рыбы, и других, явно не предназначенных для этих целей емкостях. Пер-сонал лаборатории работает без шапочек, защитных масок и перчаток.

В центральной больнице при ИК-19 для приготовления препаратов (мазков) также применяется метод флотации. При использовании этого метода мокрота, взятая от больного с подозрением на туберкулез, разводится равным объемом 5 % раствора гидроокиси натрия (обычно смешивают 50 мл мокроты и 50 мл раствора щелочи), смесь тщательно перемешивается, и в нее добавляют 1 мл бен-зина. Далее смесь снова перемешивается стеклянной палочкой, в емкость доливается вода до верха и пипеткой снимается несколько капель верхнего слоя, которые переносятся на предметное стекло. Мазок высушивается, фиксируется нагреванием над электрической плиткой и окрашивается по Цилю-Нильсену.

Одни и те же предметные стекла (даже те, на которых выявлены кислото-устойчивые бактерии) многократно используются как для исследования на тубер-кулеза, так и для других клинических исследований, что неизбежно увеличивает процент ложноположительных результатов.

В 2001 году по методу Циля-Нильсена в больнице при ИК-19 Ныробского УЛИУ проведено 2590 исследований на наличие микобактерий туберкулеза в выделениях больных.

Из изложенного выше видно, что работа по выявлению больных туберкуле-зом и профилактике его распространения в УИС Пермской области организована плохо. Противоэпидемические мероприятия в СИЗО и исправительных колониях не имеют четких различий по приоритетности и интенсивности. Если в первом случае, прежде всего, должно осуществляться выявление и изоляция источника инфекции (часто известного), то во втором - предупреждение заболевания и его лечение. Не вызывает сомнений, что лечение туберкулеза в СИЗО наименее эф-фективно.

Медицинский персонал и руководство учреждений УИС Пермской области должным образом не осознает того, санитарная профилактика туберкулеза, включая специфическую, в системе противоэпидемических мероприятий - вто-рична и должна применяться адресно, преимущественно в группах риска. По-следние, в свою очередь, должны формироваться не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям (статус осужденного, психологическое и ин-дивидуальное состояние здоровья, мотивация поведения, материальное положе-ние и прочие). [23]

К сожалению, мы вынуждены признать тот факт, что основные условия борьбы с туберкулезом, а именно: обеспечение изоляции больных туберкулезом от здоровых заключенных, бактериовыделителей от больных без бактериовыде-ления, а также дополнительная изоляция больных MDR-формами туберкулеза в учреждениях УИС по Пермской области не выполняются. [14]

Лечение больных туберкулезом в учреждениях
УИС Пермской области

Основной проблемой лечения заключенных больных как туберкулезом, так другими заболеваниями, является недостаточное финансирование. По статье "Медицинское обеспечение спецконтингента" в 2000 году было выделено 96,5% установленного на этот год лимита и 56,9% от уровня финансирования 1999 года. Эти цифры из официального ответа ГУИН по Пермской области вызывают недо-умение, ведь, по словам заместителя начальника ГУИН Тихомирова А.Н. (тогда - начальника медицинского отдела) в 1999 году на закупку противотуберкулезных препаратов было выделено только 7 % от необходимой суммы. [53] [67]

Сегодня г-н Тихомиров говорит о практически стопроцентном обеспечении противотуберкулезными препаратами первого ряда. Но врачи туберкулезных больниц и отделений продолжают выписывать "листы назначений", на основании которых лекарственные препараты приобретаются родственниками заключенных. К сожалению, далеко не все из них имеют такую возможность. [21] [27]

ЛПУ-17, расположенное в поселке Нижнее Мошево Соликамского района, является специализированной туберкулезной больницей ГУИН по Пермской об-ласти. В эту больницу поступают больные из исправительных колоний ГУИН по Пермской области (так называемого "северного куста", то есть расположенных в Соликамском районе и городе Березники) и Усольского УЛИУ, преимущественно с тяжелыми деструктивными формами туберкулеза, а также хронические больные с длительным течением болезни без каких-либо улучшений в динамике.

В больнице имеются терапевтическое и хирургическое отделение. В последнее время объем проведения хирургических операций по поводу туберкулеза значительно снизился, несмотря на наличие показаний к такому лечению у ряда больных. Причиной этого являются отказы больных от операции, мотивированные заинтересованностью в сохранении инвалидности. Благодаря позиции обла-стной медико-социальной экспертной комиссии больные туберкулезом легко по-лучают группу инвалидности. Получение же пенсии в период пребывания в исправительных учреждениях весьма способствует выздоровлению, так как позволяет организовать полноценное питание за счет дополнительно приобретаемых продуктов.

На момент нашего посещения в учреждении содержалось 780 больных. Из них 242 (31 %) - хронические, у 60 % больных наблюдается лекарственная устойчивость к трем и более противотуберкулезным препаратам (вывод основан на клинических наблюдениях, не подтвержденных результатами лабораторных исследований). В 2000 году от туберкулеза умерло 30 человек, в 2001 году - 19. [27]

В настоящее время больница полностью обеспечена противотуберкулезными препаратами первого ряда. Имеется годовой запас этих препаратов. Ситуа-ция с обеспечением резервными препаратами значительно хуже. Опыт примене-ния новых препаратов, особенно фторхинолонового ряда недостаточен, в связи с чем врачам-фтизиатрам трудно судить об их эффективности.

Соблюдение сроков годности лекарственных препаратов контролируется прокуратурой.

Ситуация с обеспечением другими лекарственными препаратами, используемыми в комплексном лечении туберкулеза, значительно хуже. Испытывается дефицит гепатопротекторов (эссенциале, карсил), постоянно не хватает витаминов (драже вообще не закупают из-за недостаточности финансирования). Обору-дование хирургического отделения устаревшее, инструментарий уже много лет не обновлялся, недостаточное количество бактерицидных ламп, горелок к ним. Про-блема даже с рентгеновской пленкой. [27]

Недавно появился новый корпус, в котором предполагается изолированно содержать больных лекарственно-резистентными формами туберкулеза, и про-цедурные кабинеты.

Применяется оральное, внутривенное или внутримышечное введение препаратов. Изониазид вводят внутримышечно, рифампицин внутривенно, но не все-гда есть в наличии одноразовые системы для капельных вливаний. Иногда боль-ные отказываются от лечения, в основном из-за плохой переносимости комбинированных препаратов, отсутствия гепатопротекторов, витаминов.

В больнице ИК-19 (поселок Ныроб) для лечения туберкулеза применяется в основном изониазид, рифампицин, этамбутол, а также, в сочетании с другими препаратами, пиразинамид, протионамид, этионамид и стрептомицин. В качестве антибиотика резерва используется канамицин. Хронически не хватает гепатопротекторов: 40% раствор глюкозы, витамин В6 и эссенциале назначают только са-мым тяжелым больным. Недостаточно и гемостатиков (этамзилата, аминокапроновой кислоты), что создает серьезную угрозу жизни больных в случае легочного кровотечения. Внутривенное введение лекарственных препаратов затрудняется отсутствием одноразовых систем для капельных вливаний.

По словам врача-фтизиатра больницы при ИК-19 Ныробского УЛИУ Олексеенко К.Д. противотуберкулезные препараты назначаются в следующих суточных дозах:

- изониазид - 0,6 г;
- рифампицин - 0,45-0,6 г (в зависимости от массы тела больного);
- стрептомицин - 0,75 г;
- этамбутол - 1,2-1,6 г (в зависимости от массы тела больного);
- пиразинамид - 1,5-2,0 г (в зависимости от массы тела больного);
- протионамид - 0,75 г;
- этионамид - 0,75 г.

Снабжение противотуберкулезными препаратами нерегулярное. Если изониазид и рифампицин для орального приема есть всегда, то инъекционная форма изониазида закончилась в июне 2001 года, а рифампицина для внутривенного введения очень мало и используется он только в самых тяжелых случаях. Уже более двух месяцев нет пиразинамида, протионамид и этионамид были в 2001 году в течение шести месяцев и полностью закончились в декабре.

В отделении содержится в среднем 150 больных туберкулезом, но в 2001 го-ду их было более 200. Лечение всех больных туберкулезом продолжается в течение не менее чем двенадцати месяцев. К окончанию этого срока у большинства больных прекращается бактериовыделение. Противотуберкулезные лекарственные препараты всегда даются больным в присутствии врача или медсестры, а также младшего инспектора отдела безопасности. Это вызвано тем, что эти препараты, особенно рифампицин, служат в колонии предметом торга, в частности, три капсулы рифампицина можно обменять на пачку хорошего чая. При выявлении фактов продажи противотуберкулезных препаратов заключенных лишают права просмотра телепередач, приобретения продуктов питания в ларьке, злостных нарушителей помещают в ШИЗО. [28]

При лечении больных туберкулезом заключенных во всех учреждениях, ко-торые мы посетили, не уделяется должного внимания психологическим особен-ностям таких больных, а именно: неверию в благополучный исход, внутренней напряженности, тревожности, трудности коррекции суждений, тенденции к демон-стративному и агрессивному поведению, а также повышенной настороженности в отношении симптомов и действий врача. [18]

Несмотря на необходимость решения многочисленных проблем и явную не-достаточность возможностей УИС, к участию в организации лечения больных ту-беркулезом в исправительных учреждениях Пермской области практически не привлекаются общественные организации, такие как региональное отделение Российского общества Красного Креста, активно действующая в области католи-ческая благотворительная организации "Каритас" и других. [3]

Действующим законодательством предусмотрено освобождение тяжело больных заключенных от дальнейшего отбывания наказания. Однако такое освобождение в УИС Пермской области почти не применяется.

Опять напрашивается сравнение с ГУЛАГом.

Собирают комиссию, смотрят инвалидов и на самых плохих пишут акт: числа такого-то по состоянию здоровья признан негодным к дальнейшему отбыванию срока, ходатайствуем освободить.
Ходатайствуем только! Ещё пока этот акт по начальству вверх подымется да вниз скатится - тебя уж и в живых не застанет, частенько так бывало. Начальство-то ведь… оно так и актирует, кому подыхать через месяц. Да ещё тех, кто запла-тит хорошо. [63]

Лекарственно-резистентный (MDR) туберкулез

Возникновение MDR-туберкулеза связано с изменением резистентности ми-кобактерии туберкулеза (Mycоbacterium tuberculosis), которая является микроор-ганизмом, вызывающим заболевание туберкулезом. Повышение резистентности связано с изменениями в геноме микобактерии, проявляющимися в виде точеч-ных мутаций в отдельных генах (rpoB, katG, inhA, oxyR, ahpC, kasA, rpsL, gyrA, pncA, embCAB). Эта форма заболевания, непосредственно связанная с процес-сом разработки и внедрения в медицинскую практику новых лекарственных пре-паратов, возникла в последние десятилетия. Основной причиной возникновения MDR-туберкулеза является способность возбудителя мутировать быстрее, чем мы можем создать в ответ на такую мутацию новый эффективный препарат.

Распространение MDR-туберкулеза в учреждениях УИС связано с плохой организацией выявления больных туберкулезом, поздней их изоляцией и задерж-ками в переводе в противотуберкулезные учреждения, лечением одним-двумя противотуберкулезными препаратами, вместо рекомендуемых четырех-пяти (что, несомненно, связано с нерегулярными поставками препаратов) и отсутствием должного контроля процесса лечения. Очень серьезную роль играют плохие ус-ловия содержания заключенных и неполноценное питание. Эти факторы приво-дят к ослаблению организма человека, снижению иммунного фона и, как следст-вие этого, к переходу заболевания в хроническую форму.

Лечение полирезистентного туберкулеза представляет серьезную проблему, при отсутствии должного лечения наблюдается высокая смертность больных ту-беркулезом. Полирезистентность (MDR) подразумевает устойчивость, по мень-шей мере, к изониазиду и рифампицину, которые являются наиболее сильнодей-ствующими противотуберкулезными препаратами. Излечение пациента, заразившегося туберкулезным штаммом, устойчивым к и рифампицину, не может быть излечен, если проходит курс лечения, основанный на этих двух препаратах.

Применение универсальных эмпирический курсов лечения, основанных на препаратах первого ряда (в том числе, и по рекомендуемой Всемирной Организа-цией Здравоохранения DOTS-стратегии), без определения лекарственной рези-стентности возбудителя, в случаях MDR-туберкулеза не принесет никакого эф-фекта и, более того, может привести к ятрогенному (вызванному лекарством) усилению резистентности возбудителя.

Рекомендации по применению таких курсов исходят из того, что лекарства резервного ряда слишком дороги и такое лечение "не окупается". Такой подход к жизни и здоровью людей представляется нам глубоко порочным. К сожалению, из ведущих специалистов по туберкулезу только Пол Фармер считает, что ни один больной туберкулезом не должен умереть только потому, что его не будут лечить. [69]

О количестве больных MDR-туберкулезом в учреждениях УИС Пермской об-ласти судить очень сложно. Выводы о наличии у больного этой формы заболева-ния делаются врачами-фтизиатрами в большинстве случаев на основании клини-ческих данных (отсутствие положительной динамики при лечении препаратами первого ряда) без подтверждения лабораторными методами. По мнению началь-ника центральной областной больницы ГУИН по Пермской области Кобзаренко Г.П. и его заместителя по лечебной части Дехтярука Ю.М. такие больные состав-ляют не менее 40 % от общего числа больных туберкулезом. Заместитель на-чальника ЛПУ-17 по лечебной части Крыськив Л.Л. приводит данные из офици-альных отчетов, в соответствии с которыми, у 60 % больных имеется устойчивость к 3-м и более противотуберкулезным лекарственным препаратам. Эту же цифру (60 %) приводит и заведующая кафедрой туберкулеза Пермской государственной медицинской академии Бурухина Л.В. [27]

Хотя и не подтвержденные результатами лабораторных исследований эти цифры, тем ни менее, могут быть недалеки от реальных. Доказательством тому служат результаты исследований, проведенных в УИС Томской области, где уже в течение нескольких лет реализуется международный противотуберкулезный проект. В частности, в 1999 году каждый четвертый первичный больной туберку-лезом с наличием бактериовыделения, выявленный в учреждениях УИС Томской области, первоначально имел MDR-форму заболевания. [6]

В Ныробском УЛИУ больные множественно лекарственно-резистентной формой туберкулеза, по мнению врача-фтизиатра Олексеенко К.Д., составляют не более 10-15% от общего числа больных активным туберкулезом. Г-жа Олексе-енко считает, что в распространении MDR-туберкулеза в первую очередь винова-ты врачи лечебно-профилактических исправительных учреждений, назначающие не все необходимые препараты и не соблюдающие необходимой продолжитель-ности курса лечения. [28]

Причин для невыполнения работы по определению лекарственной рези-стентности микобактерии туберкулеза, можно найти довольно много, основными из них являются следующие:

- выявление бактериовыделителей только микроскопией по Цилю-Нильсену без посевов на питательные среды, в связи с чем не выделяются культуры мико-бактерий, для определения их лекарственной резистентности;
- очень скудный рост культур, при котором их исследование на лекарствен-ную резистентность может и не проводиться;
- нехватка или недостаточная квалификация персонала;
- отсутствие единого подхода к методике определения лекарственной рези-стентности и отсутствие субстанций противотуберкулезных лекарственных пре-паратов для проведения таких исследований.

Степень влияния перечисленных факторов может быть различной, однако их недооценка всегда ведет к занижению реального показателя лекарственной ус-тойчивости. [42]

Сравнительная характеристика лабораторных методов
диагностики туберкулеза

Самым простым методом выявления микобактерий туберкулеза в выделениях больных является микроскопия мазка, приготовленного из патологического материала (в большинстве случаев - мокроты). При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000 - 1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встреча-ется у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего чис-ла больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии.

Использование метода флотации повышает выявляемость микобактерий на 10 %, но в связи с отмеченными выше недостатками этого метода, он не может быть рекомендован для широкого применения в клинико-диагностических лабо-раториях. [8] [9] [11] [26]

Чувствительность метода люминесцентной микроскопии значительно выше - от 10 000 до 100 000 микобактерий в 1 мл материала, кроме того, этот метод дает возможность за значительно более короткое время просмотреть необходимое количество препаратов. Обогащение материала для микроскопии путем об-работки иммуномагнитным сорбентом, обеспечивающим концентрацию возбудителя в осадке гомогенизированной мокроты, позволяет значительно повысить эффективность метода, особенно при незначительном количестве микобактерий туберкулеза в материале. Эффективность бактериоскопии повышается также при передаче изображения на компьютер при помощи присоединенной к микроскопу видеокамеры.

Желательно также фиксировать мазок без использования высокой температуры, которая приводит к денатурации белков клеточной стенки и отрицательно влияет на качество окраски флюорохромами.

Широкое распространение метода люминесцентной микроскопии сдерживается, в основном, высокой стоимостью оборудования. Кроме того, чувствитель-ность этого метода все-таки недостаточна. [4] [8] [11] [49]

Культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизне-способных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что микобактерии туберкулеза растут очень медленно и их колонии можно наблюдать только через 2-2,5 месяца.

Чаще всего применяется посев на твердую яично-картофельную среду Левенштайна-Йенсена, реже на среды Фин-2 и В. А. Аникина.

Диагностические возможности культурального метода ограничиваются длительным периодом роста микобактерий, а также тем, что при активном туберкуле-зе легких этим методом возбудитель выделяется только в 52 - 65 % случаев. При внелегочном туберкулезе процент выявлений культуральным методом еще ниже. Так, например, при туберкулезном менингите рост микобактерий на питательных средах наблюдается только в 3 % случаев. При нефротуберкулезе частота выяв-ления варьирует от 26,7 % до 73 % случаев. [4] [7] [9] [11] [17]

Российским НИИ фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения рекомендуется комплексная методика исследования мочи на наличие микобактерий туберкулеза. Из одной и той же порции одновременно выполняется люминесцентная микроскопия осадка, окрашенного ауромином, и посев не менее чем на две питательные среды. Микобактерии, потерявшие кислотоустойчивость, но сохранившие жизнеспособность, выявляются посевом, а потерявшие жизнеспособ-ность, но сохранившие кислотоустойчивость - бактериоскопией.

К сожалению, широкое внедрение этой методики сдерживается, как уже бы-ло отмечено выше, высокой стоимостью лабораторного оборудования для лю-минесцентной микроскопии. Также существует ряд факторов, ограничивающих широкое применение культурального метода, в частности, необходимость использования дорогостоящих питательных сред. [9] [11]

Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Это притом, что среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение бывает однократным.

За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система Bactec, дающая возможность быстрого обнаружения микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируются в жидкой среде Bactec, где в качестве источника углерода используется меченая С14 пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост микобактерий обнаруживается радиометрически на 7-10 день, а при отрицательных - на 14-21 день.

К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая стоимость исследований, необходимость применения радиоактивных изотопов, специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией, необходимость дополнительного посева на плотные питательные среды при возникновении проблем с идентифика-цией возбудителя. [11]

В настоящее время для культуральной диагностики туберкулеза также используется автоматизированная система MB/BacT фирмы Organon Teknika. В ре-зультате использования этой системы среднее время детекции роста микобактерий составляет 18,7 дня против 33,2 на стандартной плотной среде Левенштайна-Йенсена. К сожалению, высокая стоимость оборудования делает повсеместное внедрение этого метода в практику лабораторной диагностики ту-беркулеза маловероятным. [41] [49]

Иммуноферментный анализ (ИФА) получил широкое распространение в диагностике различных инфекционных заболеваний в связи с высокой чувствитель-ностью и специфичностью, высокой производительностью, простотой проведения анализа и регистрации результатов, возможностью микроколичества диагности-ческого материала и автоматизации процесса. ИФА используется для определе-ния в биологических жидкостях, как антигенов, так и антител к этим антигенам. [11]

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на обнаружении участка ДНК, характерного только для данного возбудителя, может служить одним из ме-тодов экспресс-диагностики туберкулеза. Высокая чувствительность ПЦР позво-ляет обнаружить в исследуемом материале единичные клетки или даже фраг-менты ДНК возбудителя в течение 4-5 часов.

Благодаря отсутствию перекрестных реакций с ДНК бактерий - возбудите-лей других легочных инфекций (L.pneuphila, M.pneumoniae, K.pneumoniae, Y.pestis, Y.pseudotuberculosis, S.aureus, E.coli, F.tularensis), а также с ДНК челове-ка, ПЦР обладает высокой специфичностью (100 %). Чувствительность ПЦР при тестировании образцов патологического материала полученного от больных с различными формами туберкулеза легких составляет: мокроты - 63,5-80,0 %, мо-чи - 50,0-78,8 %, плевральной жидкости - 45,8-54,5 % и крови - 17,2-42,8 %. Моча достаточно часто служит прекрасным материалом для выявления специфической ДНК у больных с распространенным туберкулезом легких, без сопутствующего специфического процесса в почках и мочевыделительной системе.

ПЦР дает возможность дифференциальной диагностики при ограниченных формах туберкулеза (очаговых инфильтратах, туберкулемах, туберкулезе внутри-грудных лимфатических узлов), а также при диссеминированной форме туберку-леза, при которых дифференциальная диагностика с использованием только тра-диционных микробиологических методов весьма затруднена в связи с редким об-наружением возбудителя в мокроте. Обобщая результаты бактериоскопии, посева на плотные питательные среды и исследования методом ПЦР материала, полученного от больных ограниченными формами туберкулеза можно сделать вывод о том, что последняя обладает значительно более высокой чувствительно-стью по сравнению с традиционными методами. В частности при сравнительном исследовании одного и того же материала бактериоскопией было получено 11,2 % положительных результатов, методом посева на питательные среды - 19,3 %, и методом ПЦР - 51,6 % таких результатов.

Практически полное совпадение результатов сравнительного исследования патологического материала микробиологическими методами и методом ПЦР от-мечается только при хронических деструктивных формах туберкулеза легких: ка-вернозной и фиброзно-кавернозной. Такое совпадение результатов обусловлено наличием у пациентов постоянного массивного бактериовыделения, характерного для таких форм туберкулеза.

ПЦР достаточно информативна при необходимости подтверждения диагноза туберкулеза у детей и подростков при отрицательных результатах традиционных микробиологических методов исследования. [5] [16] [17] [46]

Использование ПЦР в диагностике туберкулеза рекомендовано Минздравом РФ (приказ от 21.02.2000 № 64 "Об утверждении номенклатуры клинических ла-бораторных исследований", п. 9.4.5. приложения).

Использование ПЦР раскрывает возможности проведения, параллельно с традиционным бактериологическим способом определения лекарственной рези-стентности, экспресс-диагностики резистентности микобактерий туберкулеза к ле-карственным препаратам методом выявления точечных мутаций в генах. В на-стоящее время известны следующие гены микобактерии туберкулеза, мутации в которых вызывают резистентность к лекарственным препаратам: rpoB - к рифам-пицину, katG, inhA, oxyR, ahpC, kasA - к изониазиду, rpsL - к стрептомицину, gyrA - к фторхинолонам, pncA - к пиразинамиду, embCAB - к этамбутолу. При этом, в большинстве случаев, исследованные клинические изоляты, устойчивые к ри-фампицину, оказались резистентными и к другим противотуберкулезным препа-ратам. Таким образом, устойчивость к рифампицину является маркером полире-зистентности.

Кроме того, последние результаты изучения спектра MDR-штаммов мико-бактерии туберкулеза у впервые выявленных больных можно позволяют сделать вывод о снижении показателя удельного веса штаммов, устойчивых к стрептоми-цину и этамбутолу, и о наличии тенденции к увеличению частоты выделения штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину.

Разработанный в Институте молекулярной биологии метод определения ле-карственной резистентности микобактерии туберкулеза к рифампицину на микро-чипах позволяет обнаружить 30 мутантных вариантов ДНК микобактерии туберкулеза.

Использование данного метода позволило выявить резистентность к ри-фампицину у 64,8 % больных в течение 3-х дней до начала лечения. Режим хи-миотерапии данной когорты больных изначально состоял из комбинации препа-ратов резервного ряда (канамицин, офлоксацин, этионамид, циклосерин) и пиразинамида. Спустя 3 три месяца методом абсолютных концентраций выявле-на лекарственная резистентность, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину у 34 из 35 (97,2 %) пациентов данной группы. [13] [19] [41]

Применение молекулярно-генетических методов в эпидемиологии позволяет провести генотипирование клинических изолятов микобактерий, выделенных от больных на определенной территории.

В частности, в Томской области молекулярно-генетическими исследования-ми, проведенными Нью-Йоркским институтом общественного здравоохранения, совместно с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН, установлено, что 45 % всех выделенных культур микобактерий туберкуле-за представлено всего двумя штаммами, один из которых является эндемичным для Томской области. Данным методом было выявлено уникальное семейство микобактерии туберкулеза KY, ранее не встречавшееся в базе данных Нью-Йоркского института, а также преобладание микобактерий W- (20 штаммов) и Al- (8 штаммов) семейств. Молекулярное типирование показало, что более 60 % штаммов, выделенных от больных из учреждений УИС Ивановской области, при-надлежало к W-семейству, а около 12 % культур было представлено смесью штаммов микобактерий туберкулеза двух генотипов.

Выявление путей распространения возбудителей туберкулеза, основанное на методах молекулярной эпидемиологии, способствует принятию эффективных мер по предотвращению дальнейшего распространения туберкулеза в УИС и дальнейшему снижению заболеваемости. [6] [7] [45]

Выводы

Проблема туберкулеза в учреждениях УИС Пермской области является не столько медицинской, сколько социально-политической и юридической, поэтому пытаться решать ее только с позиции медицины абсолютно бессмысленно.

В учреждениях УИС Пермской области имеют место многочисленные нару-шения прав человека, в первую очередь права на жизнь. Условия, в которых со-держаться заключенные, как в СИЗО, так и в исправительных колониях, приводят к заражению туберкулезом (в том числе первичным MDR-туберкулезом) и пере-ходу заболевания из латентной формы в активную. В условиях исправительных учреждений больные туберкулезом умирают значительно чаще, чем на свободе.

Тот факт, что в учреждениях УИС реально существует угроза жизни заклю-ченных, открыто признается Министерством юстиции Российской Федерации. В частности, заместитель министра Калинин Ю.И. говорит следующее:

"Если количество заключенных в тюрьмах не сократиться, камеры, где их со-держат, будут по-прежнему оставаться камерами смертников." [66]

По сути, первыми лицами тюремного ведомства признается, что в России продолжаются внесудебные казни. Но ими не предпринимается никаких дейст-венных мер для их прекращения.

Руководство ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации, ГУИН по Пермской области, Усольского и Ныробского УЛИУ, администрация и медицин-ский персонал учреждений имеет возможность хотя бы частично предотвратить заражение заключенных туберкулезом, переход заболевания в активную форму и смерть от прогрессирующего туберкулеза легких. Поэтому можно говорить о том, что заключенные умирают от туберкулеза не по роковому стечению обстоя-тельств, а по вине конкретных должностных лиц.

Таким образом, имеет место вина конкретных лиц в совершении конкретных действий, являющихся преступными по нормам как международного, так и рос-сийского права.

(В российском праве не определено понятие "пытка", поэтому квалифика-ция может отличаться от принятой в международном праве: причинение смерти по неосторожности, неоказание медицинской помощи, преступная халатность, но в любом случае эти действия преступны.)

И здесь со всей очевидностью проявляется двойная мораль нашего общест-ва. Если человек, оставшийся без работы, для того, чтобы не умереть от голода украл мешок картошки, то его сажают в тюрьму. Но если должностные лица УИС убивают этого человека в тюрьме или подвергают его пыткам, то это не состав-ляет "события преступления". Это официальное мнение прокуратуры Пермской области (по крайней мере, при прежнем прокуроре области Семенове В.С. и на-чальнике отдела по надзору за соблюдением законов при исполнении уголовного наказания Соколовском А.И.). Обжаловать отказ в возбуждении уголовного дела по факту применения пыток до настоящего времени не удавалось. Областной суд в лице его председателя Головина М.Д., игнорируя решение Конституционного суда Российской Федерации, по прежнему считает, что обжаловать решение про-курора можно только вышестоящему прокурору.

Руководством ГУИН по Пермской области скрывается истинное положение дел с заболеваемостью туберкулезом в учреждениях УИС. Официальные показа-тели заболеваемости и смертности по УИС Пермской области в 2000 году: 3300 и 106,5 случаев на 100 тысяч, что ниже, чем, например, в УИС Томской области (3357 и 129,9 на 100 тысяч). И это притом, что в Томской области реализуется один из наиболее хорошо финансируемых международных противотуберкулезных проектов.

Если верить приведенным выше цифрам, то получается что, либо усилия Института Открытое Общество (Фонда Сороса), Нью-Йоркского института обще-ственного здравоохранения и организации "Партнёры во имя здоровья" неэф-фективны, либо ГУИН по Пермской области "корректирует" статистические дан-ные по туберкулезу. С нашей точки зрения вероятнее все-таки последнее. [6] [50] [64]

Создается впечатление, что первые лица ГУИН сами боится узнать истин-ный масштаб распространения туберкулеза, особенно его полирезистентной формы. Иначе чем еще можно объяснить упорное сопротивление специалистов Медицинского управления ГУИН Министерства юстиции Российской Федерации внедрение метода ПЦР в диагностику туберкулеза в учреждениях УИС. [25] [55]

Мы убеждены, что замалчивание проблемы недопустимо, более того - пре-ступно. Наш долг состоит в том, чтобы громко сказать о том, что из пенитенциар-ных учреждений России исходит опасность, по сравнению с которой, все выходки Бен-Ладена со спорами сибирской язвы, не более, чем детские шалости. После-дователи Ягоды, Ежова и Берии (не важно, вольные или невольные) ведут не-объявленную бактериологическую войну против всего мира. И если даже они не ведают, что творят, это не может служить оправданием их действиям…

Литература и другие источники информации

1. Абашев И.М., Пикусова М.И., Чернов С.Г., Якунина М.Г. Факторы риска заболевания туберкулезом у контингента следственных изоляторов // в сб. Мате-риалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
2. Авдеев Г.С., Гриневич А.Ф., Завадский В.И., Кривонос П.С., Шамшур В.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в учреждениях уголовно-исправительной системы Беларуси в условиях интенсификации противотуберкулезных мероприятий. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
3. Агапова В.А., Шишкина В.В., Юрасова Е.Д. Участие Российского общества Красного Креста в борьбе против туберкулеза: роль общественных организаций. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
4. Александров А.А., Владимирский М.А., Денисова Т.С., Карпов В.А., Народицкий Б.С., Шипина Л.К. Применение полимеразной цепной реакции для опре-деления возбудителя туберкулеза в клинических материалах // в сб. Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 1996.
5. Аленова А.Х., Исмаилова А.Т., Лазарева Л.П., Ракишев Г.Б. Применение ПЦР в диагностике туберкулеза. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Ме-дицина и жизнь, 2001.
6. Андреев Е.Г., Барнашев А.В., Лягошина Т.В., Мишустин С.П., Перкинс С., Перемитин Г.Г., Трусов А.А. Эффективность противотуберкулезной программы в Томской области на основе межведомственной интеграции. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
7. Андреевская С.Н., Курепина Н.Е., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н. Молекулярная эпидемиология в России. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
8. Благодетелева Г., Гинда С., Голищева О., Каркилан Л., Круду В., Лупу С. Роль микроскопии в диагностике туберкулеза. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
9. Борисов С.Е., Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // в сб. Туберкулез сегодня - проблемы и перспективы. - М., 2000.
10. Бородулин С.А. В СИЗО // За человека. - Пермь, 2001, № 8.
11. Бочкарев Е.Г., Денисова Т.С., Генерозов Э.В., Говорун В.М., Кузнецов П.В., Никитченко Е.Ю., Черноусова Л.Н. Генодиагностика во фтизиатрии. - М., 2000.
12. Буковский В., И возвращается ветер… - М.: Демократическая Россия, 1990.
13. Васильева И.А., Грядунов Д.Л., Желткова Е.А., Кузьмин А.В., Лапа С.А., Черноусова Л.Н. Роль экспресс-диагностики лекарственной резистентности МБТ к рифампицину в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
14. Вежнина Н.Н., Голубева В.И., Малахов И.И., Сизер В., Славутский А., Шеяненко О.Н. Пятилетний опыт совместной работы по внедрению стратегии ВОЗ в пенитенциарной системе Кемеровской области. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
15. Волков О.В. Погружение во тьму // в кн. Век надежд и крушений. - М.: Со-ветский писатель, 1990.
16. Владимирский М.А., Леви Д.Т., Рухамина М.Л., Стаханов В.А. Диагностика туберкулеза методом полимеразной цепной реакции // в сб. Туберкулез се-годня - проблемы и перспективы. - М., 2000.
17. Гинцбург Л.А., Голышевская В.И., Гришина Т.Д., Нестеренко Л.Н., Шагинян И.А. Использование молекулярно-биологических методов в диагностике и ти-пировании штаммов Mycobacterium tuberculosis // в сб. Применение ПЦР для ди-агностики инфекционных заболеваний. Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. - М., 1996.
18. Гнездилова Е.В. Некоторые психологические особенности впервые выявленных больных туберкулезом легких. // в сб. Материалы юбилейной сессии. -М.: Медицина и жизнь, 2001.
19. Гришина Т.А., Козлов В.А. Некоторые тенденции в изменении структуры начальной лекарственной устойчивости МБТ. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
20. Доклад о соблюдении прав человека в Пермской области за 1998 год и первую половину 1999 года. Пермский региональный правозащитный центр. - Пермь, 1999.
21. Доклад о соблюдении прав человека в Пермской области в 2000 году. Пермский региональный правозащитный центр. - Пермь, 2001 г.
22. Доклад о деятельности Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации в 2000 году.
23. Захаров А.П., Коломиец В.М., Пахомов С.С. Основные направления в профилактике тюремного туберкулеза. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
24. Из заявления Черных Н.М. в прокуратуру Пермской области.
25. Из беседы с больными туберкулезом, недавно освободившимися из учреждений УИС Пермской области в Соликамском противотуберкулезном диспан-сере. Видеозапись. - 2002.
26. Из бесед с главным специалистом Медицинского управления ГУИН Ми-нистерства юстиции Российской Федерации Сафоновой С.Г. - 2001-2002.
27. Из бесед с медицинским персоналом ГУИН по Пермской области. - 2001-2002.
28. Из бесед с медицинским персоналом Ныробского УЛИУ. - 2001-2002.
29. Из интервью вице-губернатора Пермской области Щукиным В.А. // Материалы сайта Пермского регионального правозащитного центра. - 2001.
30. Из материалов Центра содействия реформе уголовного правосудия. // Выставка "Человек и тюрьма". - 2001.
31. Из писем заключенных в Пермский региональный правозащитный центр // Материалы сайта Пермского регионального правозащитного центра. - 2001.
32. Из письма заключенного Абдуллаева Т.Б. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
33. Из письма заключенного Белякова Д.В. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
34. Из писем заключенных Григорьева Е.Н., Чебыкина А.П. и Шемонаева А.А. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
35. Из письма заключенного Ромахина В.А. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
36. Из письма заключенного Четина И.В. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
37. Из письма заключенного Южанинова О.А. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
38. Из письма Суховой О.И. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
39. Из публикаций о событиях в учреждении АМ-244/9-11 // Материалы сайта Пермского регионального правозащитного центра. - 2001.
40. Из справки ИК-40 к письмам заключенных Григорьева Е.Н. и Шемонаева А.А. в Пермский региональный правозащитный центр. - 2001.
41. Исаева Е.Л., Литвинов В.И., Мороз А.М., Носова Е.Ю., Скотникова О.И., Соболев А.Ю. Mycobacterium tuberculosis, ее выявление и определение лекарственной резистентности // в сб. Туберкулез сегодня - проблемы и перспективы. - М., 2000.
42. Калиниченко С.Ю. Методические аспекты определения показателя первичной лекарственной устойчивости туберкулезных микобактерий. // в сб. Мате-риалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
43. Капков Л.П. "Хождение по мукам" стратегии DOTS в России. // Медицинская газета. - 1999, № 73.
44. Клюге Х., Реализация программы лечения туберкулеза в колонии № 33, Мариинск, Сибирь. // в кн. Приговоренные к смерти? - М.: Penal Reform International, 2001.
45. Кузьмин А.В., Савинкова С.Н., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н. Молекулярное типирование микобактерий туберкулеза, выделенных от больных из пени-тенциарного учреждения. // в сб. Туберкулез сегодня - проблемы и перспективы. - М., 2000.
46. Ларионова Е.Е., Масленникова Ю.В., Севастьянова Э.В., Черноусова Л.Н. Обнаружение M. Tuberculosis в мокроте больных с ограниченными формами туберкулеза легких методом ПЦР // в сб. Туберкулез сегодня - проблемы и пер-спективы. - М., 2000.
47. Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции. Основные положения. - М.: Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, 1995.
48. Моисеева Н. Закон принят, вольно! // Общая газета № 43, 25-31 октября 2001.
49. Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза: реальность и перспектива // в сб. Туберкулез сегодня - проблемы и перспективы. - М., 2000.
50. Новый этап сотрудничества Фонда Сороса, организации "Партнёры во имя здоровья" и администрации Томской области по борьбе с туберкулёзом в России. Пресс-релиз. // Материалы сайта Института Открытое Общество - 2001.
51.Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 64. - 2000, приложение, п. 9.4.5.
52. Основные итоги оперативно-служебной, производственной и финансовой деятельности ГУИН за 1999 год и задачи учреждений в 2000 году.
53. Ответ ГУИН МЮ РФ по Пермской области от 28.02.2001 г. на запрос Пермского регионального правозащитного центра.
54. Ответ Департамента федеральной службы занятости населения по Пермской области от 23.03.2001 г. на запрос Пермского регионального правозащитного центра.
55. Ответ Медицинского управления ГУИН Министерства юстиции Россий-ской Федерации от 24.12.2001 г. на обращение Общероссийского общественного движения "За права человека".
56. Ответ Пермского областного клинического противотуберкулезного диспансера от 26.12. 2001. на запрос Общероссийского общественного движения "За права человека".
57. Ответ прокуратуры Пермской области на заявление Черных Н.М. от 05. 10.1998.
58. Ответ Управления здравоохранения администрации Пермской области от 08.01. 2002. на запрос Общероссийского общественного движения "За права человека".
59. Отчет Соликамского городского противотуберкулезного диспансера за 2001 год.
60. Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения или наказания. Резолюция Генеральной ассамблеи ООН № 37/194. - 1982.
61. Сечкин Г.С. За колючей проволокой. - М.: Политбюро, 2000.
62. Солдатова Н. Чахоточный смерч. // Наша газета. - Березники, 2000, 2 марта.
63. Солженицын А.И. Архипелаг ГУЛАГ. - М.: Инком НВ, 1991, т. 6.
64. Справка Пермского областного клинического противотуберкулезного диспансера по эпидемиологической ситуации в 2000 году.
65. Стасова М. Дорога из СИЗО ведет на кладбище // Материалы сайта Пермского регионального правозащитного центра. - 2001.
66. Стерн В. Введение: общий обзор и некоторые проблемы (из интервью с заместителем министра юстиции Калининым Ю.И.). // в кн. Приговоренные к смерти? Проблема туберкулеза в тюрьмах Восточной Европы и Центральной Азии. - М.: Penal Reform International, 2001.
67. Таргитаев Д. Недуг - не кара. // Преступление и наказание. - Пермь, 1999, № 7-8.
68. Угрюмов А.И. Табачные смолы как фактор прогрессирования вторичного туберкулеза легких. // в сб. Материалы юбилейной сессии. - М.: Медицина и жизнь, 2001.
69. Фармер П. Жестокий и необычный: лекарственно-устойчивый туберкулез как наказание. // в кн. Приговоренные к смерти? Проблема туберкулеза в тюрьмах Восточной Европы и Центральной Азии. - М.: Penal Reform International, 2001.
70. Шаламов В.Т. Комбеды // в кн. Левый берег. - М.: Современник, 1989.
71. Шаламов В.Т. Май // в кн. Левый берег. - М.: Современник, 1989.
72. Шаламов В.Т. Первый чекист // в кн. Левый берег. - М.: Современник, 1989.
73. Шаламов В.Т. По лендлизу // в кн. Левый берег. - М.: Современник, 1989.
74. Шаламов В.Т. У стремени // в кн. Несколько моих жизней. - М.: Республи-ка, 1996.

Copyright © Центр содействия реформе уголовного правосудия. All rights reserved.
Использование материалов сайта без согласования с нами запрещено.
Комментарии и предложения по оформлению и содержанию сайта: sodeistvie08@gmail.com