Супержучок
Валерий Абрамкин
Этот текст был написан
в конце 2001 года, когда у организации «Врачи без границ»
начались довольно острые конфликты с местной администрацией
и чиновниками ведомств, что было связано с разными точками
зрения на лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Текст этот я переслал людям, которые способны разобраться,
объективно оценить ситуацию, повлиять. Но сегодня стало
ясно, что необходимо общественное вмешательство в казенные
дела. Потому что медицинские споры закончились выдворением
«Врачей без границ», потому что из страны изгоняются
люди, которые приехали нам помогать, которые реально
спасают людей. Они пытались, но ничего не вышло: деньги
в программах по борьбе с лекарственно-устойчивым ТБ
крутятся огромные. А еще больше денег будет крутиться
потом, когда развернется «супержучок».
На Витебском базаре бабки
из-под полы продавали самогон. Для того чтобы товар
лучше расходился, продавщицы наливали «горилку» в алюминиевую
ложку и поджигали. Горилка мгновенно вспыхивала и выгорала
без остатка. Самогон раскупали охотно: «горилка» была
не только крепче, но и дешевле водки, для которой были
нужны талоны: борьба с пьянством в Белоруссии еще не
закончилась. Некоторые покупатели, в которых без труда
можно было признать бывших арестантов, расплачивались
не деньгами, а мелкими белыми таблетками. Я разговорился
с одним из «бродяг», спросил про таблетки. Слегка смутившись,
«бродяга» сказал: «Та - аспирин». Я угостил его «московской»
и узнал, что он лежит в местном тубдиспансере, долечивает
туберкулез, заработанный в лагере. Я купил у одной из
бабок горящей «горилки», в Москве проверил спиртометром
крепость, получилось где-то градусов 27. Попросил знакомого
фтизиатра проверить в своем тубдиспансере на изониазид.
Изониазида было около 3%. Как бывший арестант я знал,
что тубазид (так в просторечии чаще называют самый распространенный
противотуберкулезный препарат арестанты) в тюрьме считается
самыми классными «дровами» для варки чифира: таблетки
горят как сухой спирт - без дыма, без запаха. Для кружки
чифира хватает двадцати таблеток. В смеси с этиловым
спиртом изониазид образует смертельный «коктейль» для
печени. Вернее всего, витебские самогонщицы об этом
и не знали. Они просто выживали, как умели. Не было
бы под боком тубдиспансера, придумали бы какой-нибудь
другой «коктейль»…
I
В 1992 году я опубликовал
первую статью-страшилку про тюремный туберкулез. Она
появилась в МК и называлась «России не грозит СПИД.
Мы вымрем от туберкулеза». Статья сильно испортила мои
отношения с тогдашним руководством ГУИН. На меня собирались
подать в суд. Потом узнали, что у меня есть видеосъемки
строительства БУРа , где рубероид
прокладывали не под уровнем пола (как положено), а почти
под потолком, и раздумали. Любому строителю понятно,
что в камере с такой рубероидной «изоляцией» будет повышенная
влажность, т.е. условия для того, чтобы прививать чахотку
«отрицалову». Через несколько лет ГУИН всю выгоду для
себя от наших ТБ-страшилок понял, и мы снова стали дружить.
Коротко повторю сюжеты, которые
мы печатали в «детективе с продолжением» под названием
«Тюремный Чернобыль». В 90-м году, будучи в США, я узнал
там о «новом ТБ», который называют также МЛУ ТБ,
эта форма туберкулеза не поддается лечению препаратами
первого ряда. Эпидемия МЛУ ТБ вспыхнула
в тюрьмах Нью-Йорка во второй половине 80-х годов, вызвала
там сначала просто панику (больных арестантов отказывались
принимать в вольные лечебницы), а потом (после того,
как новым ТБ стали заболевать тюремные сотрудники) -
продуктивную панику. Американцы быстро собрали 1 млрд.
долларов и эпидемию погасили. Одновременно фармацевты
стали работать над поиском новых лекарств, и вскоре
появились препараты второго ряда
для МЛУ ТБ. Стоили они вначале безумно дорого (в США
курс лечения обходился в 200 тыс. долл.), потом начали
дешеветь.
Сейчас ситуация примерно
такая. Стоимость лечения одного туберкулезника с обычным
ТБ колеблется в пределах 50-200 долларов (в Африке,
скажем, 50, но там и лекарства менее качественные).
Сюда входит стоимость препаратов первого ряда, пребывание
в стационаре, питание и зарплата персонала. Курс лечения
длится в среднем 6-8 месяцев. При непрерывном лечении
4-5-ю препаратами излечивают более 90% больных, которые
не выплевывают неприятные «колеса» и не продают их.
Для лучшего излечивания (почти 100%-го) требуется (в
среднем на одного «тубика») 400-500 долларов, поскольку
некоторых надо держать в клинике (или санатории) дольше,
выплачивать им пособия, давать квартиры и т.п. Кроме
того, надо, чтобы сами «тубики» понимали опасность для
себя (и своих близких) самолечения и прерывания лечения.
В случае, если больной не получает в течение всего курса
4-5-ть препаратов, возникает «новый» туберкулез разной
резистентности (к трем или более препаратам).
Стоимость лечения одного
чахоточного с МЛУ ТБ сейчас снизили до 5-8 тысяч долларов.
Дорого, но, хотя бы для богатых людей или их детей,
доступно. Большая часть этой суммы идет на препараты
второго ряда. Еще эти препараты называют резервом. Они
менее эффективны, чем препараты 1-го ряда против обычного
ТБ, тяжелее переносятся больными, курс лечения МЛУ ТБ
- более 20 месяцев. Излечиваемость даже при непрерывном
и правильном лечении 60-70%. Лучшая излечиваемость требует
примерно втрое (в среднем на одного «тубика») больше
средств.
Но природа шустрее фармацевтов,
поэтому с появлением препаратов второго ряда должен
появиться, пока еще не обнаруженный, но уже получивший
название: МЛУ ТБ-II или “супержучок” (superbug). В настоящее
время не существует эффективных препаратов для лечения
больных МЛУ ТБ-II (с резистентностью к препаратам 1-го
и 2-го ряда). Как только новая “супер- микобактерия”
войдет в силу, даже богатые люди, заразившиеся «супержучком»,
будут обречены.
II
Уже к началу 90-х годов концентрация
туберкулезников в наших тюрьмах и лагерях была гораздо
выше, чем в Нью-йоркских тюрьмах второй половины 80-х.
Заболеваемость в 17 раз, а смертность в 8 раз выше,
чем на воле. Это официальные цифры, оценки тюремных
фтизиатров - 60-80% заключенных инфицированы ТБ. Нетрудно
было прогнозировать, что в условиях наступающей разрухи
цифры будут расти, эпидемия ТБ расширяться, и появление
нового ТБ станет неизбежностью. К 1998 г. заболеваемость
в учреждениях УИС была почти в 60 раз выше, чем на воле,
а смертность в 30 раз , более 20%
заключенных, больных туберкулезом были инфицированы
МЛУ ТБ, к 2001 г. этот показатель перевалил за 25% (по
данным международных фондов и организаций), в некоторых
учреждениях количество больных МЛУ ТБ составило 60%
от общего количества больных туберкулезом, количество
МЛУ ТБ среди первичников с наличием бактериовыделения
достигало 25%.
И дело не только в недостатке
и некомплекте противотуберкулезных препаратов. Наша
УИС как будто специально так дьявольски хитро устроена,
что все здесь работает на быстрое появление и распространение
МЛУ ТБ. Во-первых, выявляемость ТБ в тюрьме выше, чем
на воле. Здесь такой парадокс, что выявленный ТБ лучше
не лечить, чем лечить неправильно. Поэтому, кстати,
МЛУ ТБ более распространен не в странах третьего мира,
а там, где его лечат (например, в странах Балтии). Начинать
лечить человека, у которого срок через месяц-другой
кончается, не стоит, не убедившись, что у него есть
стопроцентная возможность закончить курс на воле. Согласно
стратегии DOTS, разработанной ВОЗ ООН, учитывая ограниченность
ресурсов, надо лечить, прежде всего, бактериовыделителей,
чтобы погасить эпидемию, а оставшиеся средства тратить
на больных ТБ, которые палочку Коха не выделяют. Но
российские фтизиатры не могут быть столь прагматичными
(о причинах мы скажем ниже), как западные. Поэтому они
лечат всех. Лечат и когда нет полного комплекта препаратов,
лечат, зная, что перерывы в лечении неизбежны. В большинстве
субъектов федерации по 1-2 (в лучшем случае 3-4) СИЗО,
сконцентрированных в областной столице. На следственные
действия и судебные заседания иногородних арестантов
вывозят в ИВС. Этапы в некоторых крупных регионах длятся
по три-четыре месяца (в Красноярском крае, Томской области
и некоторых других этапники ждут очереди на самолет
или вертолет). Из тубзоны человека запросто могут отправить
(по режимным или оперативным соображениям) в другой
регион, и это тоже два-три месяца этапа. Сотрудники
УИС говорят, что условия для выявляемости и лечения
в туберкулезных тюремных учреждениях лучше, чем в вольных
(в тюрьме, например, легче выдержать режим лечения,
труднее раздобыть спиртное и т.п.). Это утверждение
относится к разряду лжи умолчания, лукавства. Из инфицированных
ТБ людей в нормальных условиях заболевает каждый 10-20-й.
В условиях же стресса, духоты, скученности, плохого
питания частота заболевания в десятки раз выше. Наличие
ВИЧ-инфекции увеличивает вероятность заболевания до
50-100%. В этой
связи стоит напомнить, что за последние два с половиной
года количество ВИЧ-инфицированных в учреждениях УИС
выросла в 10 раз, достигнув 40 тысяч.
Таким образом, в наших тюрьмах и колониях идет суперконцентрация
больных МЛУ ТБ и ВИЧ инфицированных. Мне не хочется
в очередной раз поминать дьявола. Фантастический рост
ВИЧ инфицированных в местах лишения свободы - результат
проводимой уголовной политики: за решетку по большей
частью отправляют не настоящих наркодельцов, среди которых
ВИЧ-инфекция не особенно и распространена, а обычных
потребителей наркотиков. При этом ссылаются якобы на
особую криминальность наркоманов. Для неосведомленных
сообщу, что преступлений, совершенных в состоянии алкогольного
опьянения, у нас регистрировалось в 1997-2000 гг. в
3 с лишним раза больше, чем в состоянии наркотического
опьянения (наркоманами - 0,2%). Пьяная
преступность особенно высока для убийств (71-78%), причинения
тяжкого вреда здоровью (74-80%), изнасилования (70-78%),
хулиганства (72-75%).
Первый всплеск кампании борьбы
с преступностью пришелся на 94-й - начало 95-го года.
Это было время, когда ущерб, понесенный россиянами от
всякого рода мошеннических банков и акционерных кампаний,
составил (по неполным данным) 20 триллионов рублей.
Ущерб от всех официально зарегистрированных преступлений
в 1994-95 гг. составил 9,5 триллионов рублей. То есть
главным врагом общества государство объявило граждан,
выдирающих друг у друга по последнему клоку шерсти,
а совсем не тех, кто драл с нас «по семь шкур». В этой
связи уместно вспомнить замечательную мысль Нильса Кристи,
что «эффективные» политики чаще всего пытаются выжить
за счет придуманного «удобного врага». «Враги не всегда
представляют угрозу, они могут быть крайне полезны.
Враги объединяются, дают возможности сменить приоритеты,
привлечь внимание всех к одной проблеме и забыть о существовании
других… Преступность - это то, без чего не может существовать
слабое государство. Это приводит к ситуации, о которой
мы можем сказать: государства управляют
через преступление. Безусловно, наркоманы являются
еще более удобными врагами, чем бытовые преступники.
Недаром вспышка борьбы с наркоманией пришлась на послеавгустовские
(1998 г.) времена.
III
Для объективности отмечу,
что в ТБ-страшилках нашего Центра была тоже не вся правда.
До 90-х годов наша противотуберкулезная система была
одной из «священных коров» госбюджета. Поэтому резонов
искать более дешевые способы борьбы с ТБ ни у кого не
было. Это имело не только минусы. В частности, в некоторых
направлениях наши фтизиатры продвинулись дальше своих
коллег из более прагматичных стран (они и сейчас легко
устраиваются на работу по специальности, выезжая из
России). С 92-го противотуберкулезную систему из списка
«священных коров» убрали. Люди, зачастую вовсе не из
собственных меркантильных соображений, стали искать
способы выживания «коллектива» (тубдиспансера, санатория
и т.п.) и хоть как-то лечить туберкулезников, которые
до них добирались. С кого могли, брали деньги за препараты
и питание, сдавали в аренду лишние помещения и т.п.
Но этих денег все равно не хватало. Тогда главврачи
и администраторы стали искать другие способы выживания.
В частности, довольно быстро нашлись фармацевтические
фирмы, которые продавали (теперь это стало разрешено)
лекарства дороже по госбезналу и возвращали часть разницы
налом или натурой (например, рентгенпленкой). Были и
другие способы перевода госбюджетных ассигнований в
нал. Нал, в нормальном варианте, шел на доплаты классным
специалистам, медсестрам и санитаркам. Таким образом,
удавалось продержаться, сохранить коллектив и хоть кого-то
подлечить. Но при таком способе выживания, на который
пришлось переходить тубсистеме, на всех больных средств
не хватало. Поэтому часть людей как бы подлечивали и
выпускали на волю. Некоторых с МЛУ ТБ, а они уже заражали
ближних и дальних. Почему мы об этом не писали? Я до
сих пор подозреваю, что без таких, не вполне законных
способов выживания, наша противотуберкулезная система
просто бы рухнула.
Некоторые (чаще богатые люди)
занимались самолечением и скрывали от коллег по работе,
что они подхватили чахотку. И тоже получали не только
МЛУ ТБ, но и новую форму МЛУ ТБ-II, поскольку полагали,
что более дорогие лекарства лучше, надежнее (этому способствовали
«тихие» рекламщики, давая по секрету соответствующие
советы) и использовали препараты второго ряда. Таким
образом, ТБ снова стал «социальной болезнью», только
социальность изменила свой знак. Известный американский
ученый д-р Пол Фармер как будто нас и имел в виду, написав,
что нынешний характер ТБ «как минимум, напомнит небольшой
кучке преуспевающих граждан, что, на самом деле, никто
не застрахован, если эпидемия не будет взята под контроль».
IV
Информацию про МЛУ ТБ мы
начали использовать как аргумент за реформы, смягчение
уголовной политики государства и сокращение численности
заключенных с 1992 года. С 96-го эти аргументы начали
работать. В том, что темпы роста тюремного населения
вначале притормозились, а затем пошло сокращение численности
заключенных, ТБ-«страшилки» сыграли немалую роль. Но
одновременно замечу, что, по моим прогнозам, процесс
сокращения численности тюремного населения скоро приостановится,
а возможно, пойдет вспять.
В конце 90-х гг. и Минздрав,
и ГУИН поняли всю выгоду для себя нашей кампании «Остановить
тюремный Чернобыль». Они охотно подхватывали ТБ-страшилки,
стали нас любить и на нас ссылаться, особенно когда
просили деньги на борьбу с МЛУ ТБ у государства и западных
фондов. И не без успеха. ГУИН только в 2001 году получил
от западных и международных фондов и организаций 450
млн. долларов. Для сравнения напомню, что все ассигнования
на ГУИН из федерального бюджета составили в этом году
чуть меньше 1 млрд. долларов. Будут создано три-четыре
Центра, куда со всей России будут свозить больных с
МЛУ ТБ. Сколько из них загнется на этапе, можете себе
представить.
Минздрав со своим лобби тоже
в дураках не остался. Нетрудно догадаться, вспомнив
историю с выживанием противотуберкулезной системы в
90-х годах, что происходит сейчас. Я уже говорил выше,
что деньги, которые можно получить под борьбу с МЛУ
ТБ, просто несравнимы с деньгами на борьбу с обычным
ТБ.
Памятуя обо всех обстоятельствах
появления и распространения МЛУ ТБ, я в последние три
года объехал довольно много тубзаведений, брал интервью
фокусированного типа (на условиях конфиденциальности)
у экспертов, чтобы понять: как будет выживать наша тубсистема
в новых условиях. С препаратами первого ряда с 1999
года везде стало лучше. Но одновременно почти везде
стали появляться и препараты второго ряда. Когда я спрашивал
- «в достатке ли?» - везде говорили: «в недостатке».
Кое-где, возможно, лукавили, но, чаще, тоже из самых
благих побуждений. Сведения об имеющихся в недостатке
препаратах второго ряда приводятся и в других источниках
(например, в уже упомянутом в ссылке 6 докладе).
Федеральная программа по
борьбе с ТБ предполагает, что препараты 2-го ряда закупаются
за счет федерального бюджета. По регионам они распределяются
централизованно. Кроме того, в регионы централизовано
поставляются дорогостоящие компьютерные радиографы огромной
пропускной мощности, которые будут выявлять все больше
людей с подозрением на ТБ. Простой ТБ от МЛУ ТБ эти
радиографы не отличают. Снабжение же региональных противотуберкулезных
служб на борьбу с обычным ТБ будет производиться за
счет областных бюджетов. А там, в большинстве случаев,
с собственными деньгами всегда негусто. Да и до туберкулеза
ли и какого-то неведомого «супержучка» будет местным
властям при нынешних политических страстях? Средств
на закупку препаратов первого ряда не будет хватать,
зато можно будет попробовать получить деньги из федерального
бюджета под препараты второго ряда. Человеку, знающему
наши российские реалии, нетрудно представить, как эти
препараты будут покупаться и какого качества. Даже хорошие
врачи при нехватке лекарств первого ряда будут лечить
обычных «тубиков» препаратами второго ряда.
Кроме того, способов удержать
на правильном лечении больных непонятно каким ТБ - у
вольных врачей нет. В местах лишения свободы по причинам,
которые я уже описывал выше, супержучок будет распространяться
еще быстрее.
Эти предположения разделяет
и большинство опрошенных мной компетентных людей.
Пытаюсь спрогнозировать,
сколько времени у нас осталось до эпидемии супержучка.
Боятся давать информацию даже западные люди. Потому
что, если они начнут «возникать», их отсюда попрут и
не дадут работать (некоторым уже не дают). Кроме того,
есть основания подозревать, что некоторым нашим западным
спонсорам по борьбе с ТБ сложившаяся ситуация выгодна.
По сведениям из некоторых источников (тоже конфиденциальных),
часть препаратов второго ряда нам гонят не совсем хорошего
качества.
Из записки эксперта N.
Последствия (реализации программы
Минздрава - В.А.): улучшится выявление лиц с подозрением
на ТБ (хотя ненамного, так как доступ «секвестрированного»
населения останется ограниченным); больные с подтверждённым
диагнозом не смогут получить адекватное лечение препаратами
1-го ряда; врачи окажутся под давлением использовать
препараты 2-го ряда; без чётко налаженной системы удержания
больных на лечении начнётся интенсивное развитие и,
затем, распространение «супер» микобактерии ТБ.
Ещё худшие последствия могут
быть в случае, если Н-ские организаторы здравоохранения
поставят перед собой задачу улучшить выявляемость (в
советские времена важнейший показатель эффективности
работы ТБ службы по охвату населения массовым выявлением).
Мобильные аппараты будут активно проводить выявление
среди «не охваченных» слоёв населения. Не имея возможности
ни правильно лечить, ни удерживать этих больных на лечении,
процесс развития и распространения «супер» микобактерии
увеличится многократно.
К тому же, Н-ская область ещё известна
своими очень плохими показателями по ВИЧ ...
-----------------------------------------------------------
1. БУР - старое название
ПКТ (помещение камерного типа), внутренняя тюрьма в
колонии для злостных нарушителей режима содержания ("отрицалова").
2. МЛУ ТБ (МDR TB)- множественно-лекарственно-устойчивый
туберкулез.
3. Стрептомицин (С), изониазид (И) парааминосалициловая
кислота (ПАСК), рифампицин (Р), этамбутол (Э) и др.
4. Капреомицин (К), флюорокинолоны (Ф), циклосерин (Ц),
канамицин (К), этионамид (ЭТ), парааминосалициловая
кислота (ПАСК-2) и др.
5. Из материалов парламентских слушаний "О состоянии
и неотложных мерах по борьбе с ТБ в РФ" (15.03.99).
6. С. и Н. Билецкие. "Туберкулез в Пермской области".
Доклад. Материалы "Встречи представителей организаций,
занимающихся проблемами, связанными с пенитенциарной
системой Российской Федерации." Офис организации
"Врачи без границ" (MSF). 28.02.02.
7. "Приговоренные к смерти". PRI. М., 2001.
Под ред. Вивьен Стерн. Стр.20.
8. А.Славуцкий (медицинский координатор гуманитарной
организации "Врачи без границ" в России).
"Лекарственно-Устойчивый Туберкулёз в России. Развитие
и распространение "супер" микобактерии"
(доклад, архив Центра).
9. Всего в России зарегистрировано 200 тысяч ВИЧ инфицированных.
10. Я.И. Гилинский. Криминология. СПб.:Питер. 2002.
Стр. 69-71.
11. Нильс Кристи. "Об опасностях сверхкриминализации".
Доклад, представленный на конференции "Уголовная
политика и тюремная реформа - новые подходы". Центр
содействия реформе уголовного правосудия и PRI. Москва,
декабрь 1998.)
|
